XperCT辅助PTCD精准治疗恶性梗阻性黄疸的临床应用研究

李善凯 胡效坤

恶性梗阻性黄疸是由恶性病变（如胆管癌、肝细胞癌、胰头癌、壶腹癌及转移瘤等）压迫或侵犯胆管，导致胆道压力升高，胆汁逆流入血形成的黄疸。患者常常表现为黄疸、皮肤瘙痒、食欲减退等，胆汁长时间梗阻会导致淤积性肝硬化、肝衰竭等。经皮经肝穿刺胆道引流术（percutaneous transphepatic cholangial drainage，PTCD） 对 恶 性梗阻性黄疸患者在减轻黄疸、改善生活质量、延长生命等均有明显的提高[1-2]。XperCT技术以锥形束CT为基本原理，利用平板探测器旋转采集数据并生成类CT样图像及三维容积图像[3]。本研究对XperCT辅助PTCD治疗恶性梗阻性黄疸较传统的透视下PTCD的安全性做探讨，为辅助临床治疗提供一定的帮助。

资料与方法

一、临床资料

选择我院2018年10月至2019年10月期间恶性梗阻性黄疸87例，按照随机数字表法将87例患者分为两组：A组（42例），PTCD术中行XperCT检查；B组（45例），PTCD术中不行XperCT检查。数据由专人统计和分析，两组患者一般资料比较无统计学差异。

二、方法

1. A组。PTCD术前预先应用飞利浦Allura Xper FD20类CT功能（球管电压120 kV，球管电流50 mA）对靶区行CT扫描，通过3D工作站多体位分析，参考术前CT强化或MR检查的结果（如图1A、1B），确定拟穿刺胆管，规划穿刺路径（进针点、深度及角度） （如图2A、2B）。通过22 G穿刺针定位圆形穿刺点，然后通过XperCT自动调整方向进行穿刺，在透视引导下沿穿刺路径穿刺。到达穿刺终点后有明显突破感后退出针芯，回抽见胆汁流出，造影证实后（如图3）送入0.018 in导引导丝，送入鞘组，撤出导丝，经鞘组送入超滑导丝，经导丝植入PTCD外引流或内外引流管，择期可再次行CT证实引流效果（如图4）。

2. B组。采用常规PTCD穿刺方法，透视下确定肋膈角位置，选用右侧腋前线或腋中线第8-9或9-10肋间，确定穿刺点。以穿刺点为中心消毒，局麻，皮肤切口后，在X线透视下针尖朝向约胸11椎体方向穿刺，有突破感后，撤出针芯，回抽见胆汁流出，造影证实后送入0.018 in导引导丝，送入鞘组，撤出导丝，经鞘组送入超滑导丝，经导丝置入PTCD外引流或内外引流管。若回抽无胆汁，可退针边回抽，或重新穿刺。

图1 1A、1B为患者MR图像，胆管恶性肿瘤并梗阻性黄疸，且合并肝内占位病变，T2WI及FLAIR见肝内囊性占位病变（术前）

图2 2A：XperCT拟好横断位穿刺路径、方向和深度，避开后方肝内占位；2B：冠状位显示穿刺路径、方向及深度，病变在其下方

图3 经导航穿刺成功后造影证实

3.观察指标。比较A、B两组首次穿刺目标胆管（术前拟穿刺的段级胆管）及规避重要器官（包括肝内占位）成功率，比较A、B两组穿刺次数及时间、暴露辐射剂量及术后并发症（出血、胆汁瘘、胰腺炎、感染等）的差异。

三、统计分析

应用SPSS 19.0软件进行统计。统计数据用均值±s标准差表示，采用t检验及χ2检验分析数据，P＜0.05有统计学意义。

结 果

首次穿刺成功率A组达到88%，B组51%，χ2值=13.883，P＜0.05有统计学意义；成功规避重要器官率，A组95%可规避，B组78%规避（1例穿刺肿瘤大出血死亡），P=0.018有统计学意义（见表1）。

图4 位术后3天复查CT评价手术效果

表1 两组数据比较

在穿刺时间、穿刺次数、暴露辐射剂量及术后并发症方面（A组2例出现胆道出血，1例胆汁瘘；B组3例胆道出血，其中1例死亡，2例胆汁瘘，2例胆系感染，1例胰腺炎），A组均优于B组，通过均值±标准差表示，P＜0.05，有统计学差异（具体见表2）。

讨 论

恶性梗阻性黄疸患者往往体质较差，行外科手术治疗效果欠佳，甚至多数人无法进行外科手术治疗[4-5]。而PTCD通过局麻下穿刺，细针创伤小，能有效地改善梗阻性黄疸及控制感染，恢复胆系通畅，有效地延长患者的生命。体质差、高龄患者或伴有心肺疾病、癌症终末期的患者，无法行外科手术治疗，借助PTCD可减轻黄疸，改善肝功能，提高患者生存质量，延长患者生存时间。

表2 两组数据比较

穿刺能否成功及穿刺路径是否优化合理是PTCD能否成功的关键。尽管传统DSA引导下的PTCD术已非常成熟，但仍存在一定的缺陷：（1）首次穿刺目标胆管的概率低，可能损伤血管或穿刺非目标胆管，经过造影后再次寻找目标胆管穿刺，也可能需要多次穿刺，多次穿刺增加病人的痛苦，也可能增加出血感染的机会；（2）穿刺过程中不能明确PTCD穿刺针针尖与靶区周围软组织关系，比如肝内合并肿瘤，穿刺不能规避肿瘤可能导致术后大出血死亡等情况；（3）不能保证每次穿刺都很顺利，可能会导致穿刺时间、曝光时间延长。XperCT是平板DSA的一种类CT功能，通过扫描后可多角度、多体位成像，通过3D模拟，了解拟穿刺的部位及周围血管组织的关系，减少穿刺风险[6]。本研究借助XperCT技术准确定位后再行PTCD治疗，提高了首次穿刺目标胆管成功率（术前拟穿刺的段级胆管），避免重要组织（包括肝内肿瘤）的损伤，减少了穿刺次数、手术时间及暴露辐射剂量，降低了并发症（如出血、感染，胆汁瘘、胰腺炎等）的发生率。我们认为其优势有以下几点：（1）通过术前靶区扫描实时穿刺及重建，多角度多体位分析，可以保证手术首次穿刺成功率，减少穿刺次数；（2）穿刺实时导航，减少了手术时间及曝光时间；（3）可以规避重要器官，从而避免重要器官损伤或误穿肿瘤出血等；（4）可以帮助操作医生提高穿刺3、4级胆管分支的成功率等，从而穿刺少量肝组织、肝血管等，可尽量减少或避免手术并发症的发生。现报道的在其他部位治疗（例如椎体成形、肺癌消融等）也都通过应用XperCT技术，大大缩小了手术风险，提高手术成功率[7-8]。

虽然各级医院医生操作PTCD的水平不同，并发症发生率亦存在差异。其主要并发症有胆道出血、胆汁瘘、胰腺炎、感染等[9]。胆道出血主要原因是由于穿刺时穿透血管壁或血管损伤与胆管形成瘘所致，文献报道发生率在2.5%～15%[10]。本研究两组患者中，B组有3例发生胆道出血，1例因误穿肿瘤导致出血死亡。术后出血的治疗主要依据出血量多少，少量出血可自行止血或应用止血药物止血，大量出血可行介入栓塞止血，胆汁瘘严重者可能需要放置腹腔引流管，胰腺炎大多为一过性的淀粉酶升高，通过多次复查观察处理，以上除B组患者1例死亡外，其余患者的并发症均好转。A组患者结合术前强化CT，利用XperCT技术，多角度多体位重组，可精确定位穿刺，故在降低并发症发生率方面具有一定的优势。但是借助XperCT技术定位仍有一些不足之处：首先，通过DSA扫描后重建的图像是静态图像，实际穿刺时患者有一定的呼吸动度，穿刺可能会出现偏差，本研究结果也提示首次穿刺成功率并非100%。其次，通过XperCT技术获得的类CT图像的分辨率低，对比度差，有些胆管及周围软组织显示不清，需要借助术前CT或MR对比分析，有些胆管显示不清，穿刺导航可能会有偏差[11-12]。在实际操作中，术前可以让病人吸气后屏住呼吸时行XperCT。规划好路径后，术中用同样的方法在患者屏住呼吸时穿刺，可减少呼吸动度造成的偏差，提高穿刺成功率。

总上所述，XperCT技术在PTCD中应用可以弥补单一透视的不足，指导介入医师实施精确治疗，同时降低并发症的发生率，具有一定的临床意义。