对比MRI与直肠腔内超声诊断直肠阴道瘘

林 静，张文静，覃 斯，刘小银，陈 瑶，余俊丽，王怡敏，刘广健

(中山大学附属第六医院超声科，广东 广州 510655)

直肠阴道瘘(rectovaginal fistula, RVF)是指直肠肛管与阴道之间的病理性瘘管，病因复杂，临床表现主要为阴道排气、排粪伴会阴部疼痛，以及阴道恶臭、感染[1]。术前准确评估RVF对选择手术方式有重要意义。诊断RVF的常用影像学方法有MRI及直肠腔内超声(endorectal ultrasonography, ERUS)等，而超声对评估直肠肛管疾病的应用价值日益得到认可[2-3]。本研究对比分析MRI及ERUS诊断RVF的效能，为术前选择合理影像学方式评估RVF提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2014年2月—2018年10月51例中山大学附属第六医院术前盆腔MRI和ERUS疑诊RVF患者，年龄12～71岁，平均(40.9±13.8)岁。

1.2 仪器与方法

1.2.1 ERUS 采用Esaote Mylab 60及BK ProFocus 2202型超声诊断仪，分别配备TRT33经直肠双平面探头(凸阵频率3～9 MHz、线阵频率4～13 MHz)及8838型经直肠360°环形扫查3D成像探头(频率6～12 MHz)。检查前行清洁灌肠。检查时嘱患者左侧卧，屈髋屈膝，观察其肛周是否有红肿、破口，并以指诊探查其直肠前壁、阴道后壁是否存在瘘口。将套有乳胶套的探头缓慢置入肛门，顺时针全面扫查，观察直肠壁黏膜连续性是否完整，观察并记录直肠侧内口数目及其距离肛缘距离，阴道侧内口数目及其距离阴道口距离、瘘管数目及其他可能存在的病变(如肿瘤、脓肿及括约肌损伤等)。启动三维容积自动成像功能，采集并储存三维图像(图1A、1B)。直肠内存在较多气体时，灌入50～100 ml超声耦合剂充盈直肠后再行扫查。

1.2.2 MRI 采用GE Optima MR360 1.5T光纤MR仪，相控阵表面线圈。嘱患者仰卧，向直肠内灌入50～100 ml超声耦合剂充盈直肠后行盆腔MR扫描，分别采集盆底矢状位、冠状位及轴位FSE T2WI、轴位SE T1WI、T2WI抑脂、T1WI增强、LAVA及DWI。先采集盆腔矢状位T2WI，之后根据矢状位T2WI采集轴位及冠状位图像，使冠状位扫描层面平行于肛管长轴，轴位扫描层面垂直于肛管长轴，以完整显示整个瘘管(图1C、1D)。由2名具有5年以上盆腔影像学诊断的主治医师独立分析图像，意见不同时经讨论达成一致。

按照病因对RVF进行分类，并根据瘘管复杂程度分为单纯性和复杂性RVF[4]。单纯性RVF指贯通肛管与阴道之间的中、低位直径较小(<2.5 cm)的瘘管，多由产伤或感染引起。复杂性RVF为于较高层面贯通直肠和阴道的较大创面的瘘道，多由放疗、肿瘤、盆腔手术等因素导致。以手术探查所见为标准，分别计算MRI和ERUS诊断RVF的敏感度、特异度、准确率。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。计量资料以±s表示，计数资料以百分比表示。采用McNemar精确双侧检验比较ERUS和MRI诊断RVF的敏感度、特异度和准确率，比较ERUS及MRI对不同类型瘘管的检出率。采取Kappa检验分别对比MRI及ERUS的诊断结果与手术结果的一致性，以及二者诊断RVF结果的一致性，Kappa≤0.20为一致性极低，0.20

2 结果

40例经手术证实确诊RVF，其中单纯性瘘5例、复杂性瘘35例。MRI诊断RVF的敏感度、特异度和准确率与ERUS差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。MRI及ERUS诊断RVF与手术结果的一致性均较强(Kappa=0.65、0.63，P均<0.05)；二者诊断结果的一致性亦较强(Kappa=0.70，P<0.05)。MRI及ERUS对于单纯性瘘的检出率均为100%；对复杂性瘘分别为82.86%(29/35)及77.14%(27/35)，差异无统计学意义(χ2=0.17，P=0.69，表2)，二者结合对复杂性瘘的检出率提高至88.57%(31/35)。

根据病因分类，40例RVF中，11例病因系手术因素，其中7例直肠前壁肿物切除术后、3例痔疮相关手术后、1例子宫切除术后；8例先天性肛门闭锁，7例有产伤史，7例有恶性肿瘤放射治疗史，3例肛周脓肿，1例克罗恩病，1例晚期直肠癌侵犯阴道，1例外伤导致，1例病因不明。MRI及ERUS对不同病因所致RVF的检出率差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表1 MRI及ERUS诊断RVF的敏感度、特异度、准确率比较[%(例)]

表2 MRI和ERUS对不同类型RVF检出率的比较(%)

注：N/A*表示数据无法计算

图1 患者女，24岁，手术治疗阴道横隔后直肠阴道瘘(箭示病变) A.后矢状位ERUS图像，经直肠灌入耦合剂后，直肠、阴道及瘘管内见耦合剂充盈，直肠与宫颈管相通，瘘管直径约0.5 cm； B.后轴位ERUS图像示直肠截石位“11点钟”连续性中断； C.矢状位T2WI示直肠、阴道、瘘管内充满耦合剂； D.轴位T2WI示阴道和直肠内瘘管相通

3 讨论

RVF虽然发生率不高，但病因复杂，临床症状多样，严重影响患者生活质量，使及早精准诊断和治疗成为迫切临床需要。对多数RVF可通过分析临床症状和体征而做出诊断，但对瘘管不明确者需行MR、ERUS、排粪造影等影像学检查，以充分评估瘘道情况，了解是否合并肛周脓肿、肿物、肛门括约肌损伤、放射性直肠炎等其他疾病，从而指导制定治疗方案[5]。

RVF常见病因包括产伤、手术、外伤及放射治疗等，致病因素不同，影像学表现亦有所差异，故治疗方法亦不相同。既往研究[4]认为产伤为RVF最常见病因。本组手术因素为RVF最常见病因(11例)，产伤仅7例(7/40。17.50%)，而先天性疾病8例、放射治疗7例，可能与随着生育技术提高，产伤所致RVF比例呈现下降趋势[6]有关。手术治疗直肠肛管疾病的方式发生变化亦与RVF发生率升高有关，相关文献[7]报道直肠术中应用吻合器后RVF发生率可至10%。另外，研究[8]发现放射治疗也是RVF的常见原因。CAO等[9]发现ERUS可用于评估放射性肠炎，受损肠道表现为肠壁增厚、分层模糊且新生血管增多，并可清晰显示放射治疗所致RVF。本研究结果显示ERUS及MRI对不同病因所致RVF检出率差异无统计学意义。

MRI的优点是无辐射、软组织分辨率高，可通过多序列扫描，获得盆底多个平面图像[10]，充分显示瘘管与阴道肛管直肠周围肌肉的关系，便于临床医师从多个角度观察、分析RVF。通过直肠内灌入超声耦合剂，充分扩张直肠，从而提高瘘管与周围正常组织的对比度[11]，T2WI中RVF充盈超声耦合剂，表现为高信号，连接直肠与阴道。

ERUS可用于探查肛周疾病，能清晰显示直肠肛管、阴道连续性及其周围组织各层结构，在临床实践中的应用越来越广泛[2-3]，以显示RVF走行、内口位置、数量及周围组织情况[12-13]，被推荐为手术治疗RVF前检查项目之一[5]。直肠内未充填耦合剂时，声像图上RVF表现为线条状气体高回声。既往研究[14]采用双氧水作为对比剂，可清晰显示瘘道。本研究经肛门注入超声耦合剂，亦可有效充盈瘘道，清晰显示RVF，即直肠与阴道之间的无回声管道样结构。

既往研究中MRI及ERUS诊断肛瘘的敏感度、特异度分别为87%、69%及87%、43%[15]。本研究以手术结果为标准，对比分析MRI及ERUS诊断RVF的敏感度、特异度和准确率，发现其差异均无统计学意义；其诊断RVF的结果与手术结果的一致性均较强，二者之间亦具有较高一致性。对于单纯性瘘，MRI及ERUS的检出率均为100%。复杂性瘘常合并多种结构异常，二者均存在不同程度漏诊：瘘道过小或假性愈合时管腔闭合，易致MRI漏诊；ERUS扫查范围有限，虽可通过挤压探头和增加患者腹压以使瘘道充盈耦合剂而进行动态观察，但易漏诊远处合并病变，MRI可弥补其不足。本研究结果显示，联合应用MRI及ERUS，对复杂性瘘的检出率提高至88.57%。

综上所述，MRI及ERUS均可用于诊断RVF。对单纯性RVF建议以ERUS为首选；对复杂性RVF可联合应用二者，以提高检出率。