组织二尖瓣环位移评价冠状动脉慢血流患者左心房功能

李 珺，王永槐，李光源，孔凡鑫，李萌萌，杨 军，马春燕

(中国医科大学附属第一医院心血管超声科，辽宁 沈阳 110001)

冠状动脉慢血流(coronary slow-flow, CSF)是指冠状动脉造影未发现冠状动脉存在明显形态学改变、但远端出现血流灌注延迟的现象[1]。现已发现CSF患者左心室功能减低[2-3]，但其对左心房功能的影响尚不明确。左心房功能是影响许多心血管疾病预后的重要指标[4-5]，准确评价CSF患者左心房功能具有重要临床价值。目前临床常规采用二维超声心动图评价左心房功能，耗时长且重复性较低，临床应用受限。组织二尖瓣环位移(tissue mitral annular displacement, TMAD)用于评价左心室功能具有快捷、简便及准确性高的优势[6-7]，最新研究[8-9]表明TMAD亦可用于评价左心房功能。本研究观察以TMAD评价CSF患者左心房功能的可行性及临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年5月—2019年5月因胸痛就诊于中国医科大学附属第一医院、疑诊冠心病而接受冠状动脉造影患者。纳入标准：冠状动脉造影时采用校正心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)血流计帧法(TIMI frame count, TFC)，至少一支冠状动脉TFC>27帧；冠状动脉狭窄程度<40%。排除标准：非窦性心律；左心室射血分数≤53%；先天性心脏病、心肌病、瓣膜病及心包疾病；既往心脏手术病史；伴有肿瘤、血液、免疫系统疾病及肝肾功能不全等。共纳入44例CSF患者(CSF组)，男24例，女20例，年龄36～68岁，平均(56.2±8.6)岁。随机选取同期42例接受冠状动脉造影、3支冠状动脉TFC均<27帧且狭窄程度<40%的患者作为对照组，排除标准同CSF组，男22例，女20例，年龄38～65岁，平均(55.5±8.4)岁。

1.2 仪器与方法

1.2.1 图像采集 采用Phillips IE33型彩色多普勒超声诊断仪，S5-1探头，频率1.0～5.0 MHz。嘱患者左侧卧，获取并存储胸骨旁左心室长轴切面及心尖3切面的3个连续心动周期动态图像以备分析。

1.2.2 图像分析 依据中华医学会心腔定量指南[10]进行测量。

左心室功能参数：测量左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic dimension, LVEDD)，采用Simpson双平面法测量左心室舒张末期容积(left ventricle end-diastolic volume, LVEDV)及左心室收缩末期容积(left ventricle end-systolic volume, LVESV)，并计算左心室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)；测量二尖瓣口血流舒张早期和舒张晚期速度(E和A)，二尖瓣环室间隔和侧壁位点舒张早期速度的平均值(e′)，计算 E/A及E/e′。同时测量三尖瓣最大反流速度(maximal tricuspid regurgitation velocity, TRVmax)。

左心房容积及功能参数：测量左心房前后径(left atrial diameter, LAD)，采用Simpson双平面法，依据心电图，于收缩末测量左心房最大容积(left atrial maximal volume, LAVmax)，于P波末及二尖瓣关闭测量左心房最小容积(left atrial minimum volume, LAVmin)，P波起始测量心房收缩期前容积(pre-atrial contraction volume, LAVpre)。计算下列反映左心房储器功能、管道功能及泵功能的指标：左心房射血分数(left atrial ejection fraction, LAEF)，LAEF=(LAVmax-LAVmin)/LAVmax，左心房被动射血分数(left atrial passive ejection fraction, LAPEF)，LAPEF=(LAVpre-LAVmin)/LAVpre，左心房主动射血分数(left atrial active ejection fraction, LAAEF)，LAAEF= (LAVpre-LAVmin)/ LAVpre。

左心房TMAD参数：采用QLab 9.0软件，分别于心尖4腔和2腔心切面测量，以左心房顶部为“心尖”固定点，选取二尖瓣环4个位点(室间隔、侧壁、下壁及前壁)，系统自动追踪所选位点运动，生成二尖瓣环时间-位移曲线(基线为QRS起始)。测量曲线中最大负向位移(D)和心房收缩期的正向位移(S),计算4个位点D和S的均值，分别为左心房充盈期位移(TMAD_D)和心房收缩期位移(TMAD_S)(图1)，分别反映左心房储器功能和泵功能；被动排空期位移(TMAD_P)=TMAD_D-TMAD_S，反映左心房管道功能。

1.2.3 时间分析 分别记录常规超声获取左心房容积和功能参数、获取左心房TMAD参数所需时间。

1.3 重复性检验 随机选取20例患者，由2名工作5年以上的主治医师分别行TMAD分析，由其中1名医师间隔2周以相同方法再次测量。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0统计分析软件。计量资料以±s表示，计数资料以频数(百分比)表示。组间比较采用独立样本t检验及配对样本t检验，率的比较采用χ2检验，分别采用Pearson相关分析及Bland-Altman一致性检验进行相关性及一致性分析。采用组内相关系数(intraclass correlation coefficient, ICC)进行重复性检验，ICC<0.4为重复性差，0.4～0.75为重复性好，>0.75为重复性很好。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 组间一般资料差异无统计学意义(P均>0.05)，而CSF组冠状动脉TFC均大于对照组(P均<0.001)，见表1。

2.2 左心室功能比较 组间LVEDD、LVEDV 和LVEF差异均无统计学意义(P均>0.05)，而CSF组E/A和e'显著小于对照组(P均<0.05)，见表2。

2.3 左心房容积及功能比较 相比对照组，CSF组LAD、LAVmax、LAVmin及LAVpre增大(P均<0.05)，而LAEF和LAAEF降低(P均<0.05)，LAPEF差异无统计学意义(P>0.05)；CSF组TMAD_D和TMAD_S均显著减低(P均<0.05)，而TMAD_P差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.4 相关性分析 CSF组TMAD_D与LAEF呈正相关(r=0.55，P<0.01)，TMAD_P与LAPEF呈正相关(r=0.24，P<0.01)，TMAD_S与LAAEF呈正相关(r=0.37，P<0.01)。

表1 2组一般临床资料比较

表2 2组超声心动图参数比较(±s)

表2 2组超声心动图参数比较(±s)

组别LVEDD(mm)LVEDV(ml)LVEF(%)E/Ae (cm/s)E/eCSF组 (n=44)47.82±4.3085.23±16.7062.31±4.00.97±0.297.71±1.738.72±2.50对照组(n=42)47.13±3.8782.31±15.1564.42±4.401.16±0.378.83±2.229.0±2.32t值0.330.28-1.96-3.18-2.870.44P值0.410.350.12<0.010.010.75组别TRVmax (m/s)LAD(mm)LAVmax(ml)LAVpre (ml)LAVmin(ml)LAEF(%)CSF组 (n=44)2.4435.87±3.5955.68±14.6940.44±13.3626.17±6.1052.09±10.61对照组(n=42)2.3234.41±3.8447.54±12.8233.46±10.5121.71±5.1155.93±7.43t值0.361.522.993.062.87-0.02P值0.620.04<0.01<0.01<0.010.02组别LAPEF(%)LAAEF(%)TMAD_D(mm)TMAD_P(mm)TMAD_S(mm)CSF组 (n=44)25.50±10.5833.82±10.3011.0±1.465.23±1.235.67±0.80对照组(n=42)26.37±8.0938.58±6.9112.11±1.305.31±1.316.80±0.82t值-0.51-2.68-1.700.31-2.83P值0.61<0.010.020.76<0.01

图1 患者男，48岁，二尖瓣环时间位移曲线 A.二尖瓣环室间隔位点； B.二尖瓣环侧壁位点 (D：左心房充盈期位移；S：房缩期位移)

图2 测量TMAD一致性检验图 A.同一医师； B.不同医师

CSF组TMAD_D和TAMD_S均与冠状动脉平均TFC(TFC-Mean)呈负相关(r=-0.31、-0.36，P均<0.01)；TMAD_D和TAMD_S均与M/E呈正相关(r=0.46、0.33，P均<0.05)，TMAD_D、TMAD_P和TAMD_S均与e′呈正相关(r=0.34、0.22、0.245，P均<0.05)。

2.5 测量时间比较 获取TMAD参数用时显著低于常规超声获取左心房容积及功能参数的时间[(120±25)s vs (235±51)s，t=4.75，P<0.01]。

2.6 重复性检验 在观察者内和观察者间TMAD测值的一致性均良好，所有点均在95%一致性界限内，即临床可接受范围内。同一医师不同时间TMAD测值均分布在95%CI(-0.86,0.91)以内，测量TMAD的ICC为0.85；不同医师间TMAD测值均分布在95%CI(-0.11,1.30)以内，测量TMAD的ICC为0.79。见图2。

3 讨论

CSF可见于1%～7%接受冠状动脉造影患者，临床可出现反复胸痛、气短、心律失常及猝死等症状[1，11-12]，但因冠状动脉无明显狭窄而易被忽视。

目前临床常采用Simpson双平面法[10]评价左心房功能，需测量3个不同时相的容积来计算其功能，操作复杂、耗时，依赖超声图像质量，且重复性差。采用二维应变评价左心房功能[13]虽已展开研究，但因左心房位于声束远场，房壁薄，易受肺静脉干扰，图像质量对仪器依赖性较高，使其临床应用受限。临床期待能够快捷、准确地评价左心房功能的新方法。

研究[8-9]证实TMAD与LVEF相关性良好，是简捷、准确评价左心室收缩功能的新方法[6-7]。TMAD亦可用于评价左心房功能，选取左房顶部和二尖瓣环位点，即使图像质量较差，仍可较好显示呈强回声的瓣环和左心房顶部，故对图像质量要求较宽松，且操作简便，具有临床应用潜力。但是，如果图像质量过差，虽然瓣环可见，但左心房顶显示不清，仍会导致测量出现误差。

本研究应用TMAD技术评价CSF患者左心房功能，发现CSF患者TMAD_D和TMAD_S降低，提示其左心房储器功能和泵功能减低；原因可能在于CSF引起心肌细胞水平低灌注，左心房心肌缺血，使左心房功能减低。此外，CSF患者左心室舒张功能降低，且左心房位移参数与左心室舒张功能密切相关，提示左心室充盈压力升高使左心房压力上升及心房心肌过度伸展，也可能导致左心房扩大及功能降低。

本研究结果显示CSF患者TMAD_D和TMAD_S与冠状动脉TFC呈负相关，即冠状动脉血流速度越慢，左心房储器功能和泵功能越低。

此外，本研究结果显示TMAD参数与常规二维超声方法检测的左心房功能参数具有良好相关性，且TMAD分析时间更短，重复性亦较好。以上结果表明，利用TMAD可简便、准确地评价左心房功能。

本研究的主要局限性首先在于样本量较小，需扩大样本进一步观察；此外，检测TMAD时受二尖瓣环钙化影响，临床应用时需加以注意。

综上，本研究发现CSF患者左心房储器及泵功能减低，且冠状动脉血流速度越慢，功能降低越显著。利用TMAD可准确、快速评价左心房功能，具有广阔临床应用前景。