直肠癌手术快通道麻醉患者的围术期综合护理

朱旭琳, 薛海霞, 王 莉, 葛亚丽, 束余声

(1. 扬州大学护理学院, 江苏 扬州, 225001; 扬州大学临床医学院 苏北人民医院,2. 麻醉科; 3. 胸外科, 江苏 扬州, 225001)

近年来，随着加速康复外科(ERAS)理念在胃肠外科领域的广泛开展与应用，与之相适应的快通道麻醉管理日益推进。快通道麻醉(FTA)不仅加速了围术期周转，还优化了术前治疗、术中条件、全程镇痛，加快了麻醉后恢复，避免了术后副反应及并发症等，促进患者早日康复[1]。本研究探讨直肠癌手术FTA患者的围术期综合护理，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年12月—2017年11月在本院行择期腹腔镜下直肠癌根治术患者120例，男68例，女52例，美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，年龄24～79岁，体质量47.5～78.9 kg。所有患者或家属均签署知情同意书，并经苏北人民医院伦理委员会批准。排除标准: 急性肠梗阻、穿孔或出血等需要即刻手术者; 肿瘤已转移者; 合并心、脑、肾等严重疾病者，无法进行手术者。将120例患者随机分为快通道组与非快通道组，每组60例。2组患者基本临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术麻醉方法

所有患者入室后采取心电图、血氧饱和度、血压、鼻咽温等常规麻醉监测措施。快通道组术前不采用麻醉药物，麻醉方式采用静吸复合全身麻醉。麻醉诱导: 盐酸戊乙奎醚0.5 mg, 咪达唑仑0.08～0.10 mg/kg, 舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg, 异丙酚1.5～2.0 mg/kg, 顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。气管插管成功后行机械通气，调节呼吸参数，潮气量 8.0～10.0 mL/kg, 呼吸频率 12～14 次/min, 术中呼气末二氧化碳(PetCO2)维持在35～40 mmHg。人工气腹时, CO2流速设定为 4.0～6.0 L/min, 气腹压维持在 10～14 mmHg。术中维持采用静吸复合麻醉，静脉泵注丙泊酚2.0～8.0 mg/(kg·h), 瑞芬太尼2.0～4.0 μg/(kg·h)以及吸入1.5%～2.0%的七氟烷维持麻醉。根据手术需要间断静脉注射舒芬太尼10.0 μg/次，当心率低于55 次/min时，给予阿托品0.2 mg/次。术中监测麻醉深度，维持患者心率、血压的波动值不超过基础值的25%。术中不放置鼻胃管及引流管，手术方式根据患者情况选择精准小切口腹腔镜术，手术切皮前常规行超声引导下双侧腹横肌平面(TAP)阻滞[2]。选择静脉术后自控镇痛，待患者自主呼吸恢复并拔除气管导管后，送入麻醉恢复室(PACU)观察; 依据患者疼痛评分联合氟比洛芬辅助镇痛。

非快通道组采用常规手术方式，放置鼻胃管及引流管，麻醉方式为常规麻醉，依次静脉推注咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼、顺苯磺酸阿曲库铵诱导，麻醉维持使用七氟烷吸入，舒芬太尼、顺苯磺酸阿曲库铵分次静脉推注，术毕同样送PACU复苏，给予常规的护理方法。

1.3 护理方法

快通道组患者实施围术期综合护理措施。

1.3.1 术前评估与基础预防: 全面了解并综合评估患者病程及营养状况等情况，告知患者及家属麻醉风险，在此基础上制定针对性护理措施。① 告知患者及家属麻醉和手术流程，使患者了解快通道麻醉的意义，尽可能地缓解患者紧张、焦虑的情绪。② 依据欧洲麻醉协会推荐的临床指南，指导患者术前禁水2 h, 禁固体食物6 h[3]。③ 准确评估患者是否为术后恶心呕吐(PONV)高危患者，为麻醉医生术中预防用药提供依据。④ 指导患者床旁屏气试验，评估患者的肺功能[4]。针对有肺功能不全患者，术前督促其进行吹气球等肺功能锻炼。

1.3.2 术中护理配合: ① 完善患者手术前麻醉耗材、药品及环境准备。② 协助麻醉医生完成患者双侧TAP阻滞。③ 对患者实施预保暖护理干预，如加盖充气式加温毯、冲洗液及静脉输注液加温等，维持患者鼻咽温大于36 ℃。④ 控制患者血糖在140～180 mg/dL(7.8～10.0 mmol/L)[5]。⑤ 及时评估并记录患者的出入量，保持围术期液体平衡。⑥手术结束前10 min, 遵医嘱给予患者静脉自控镇痛泵(PCIA), 并将其妥善固定于患者身侧，患者出室前再次核查，确保PCIA处于正常运转状态。

1.3.3 PACU护理: ① 给患者提供一个安静、舒适的苏醒环境，告知患者手术已顺利完成，积极与患者交流。② 使用视觉模拟评分法(VAS)对患者进行疼痛评估，若评分大于3分，应及早干预。③ 指导患者正确使用PCIA, 并强调相关注意事项。④ 针对PONV高危患者，嘱患者取平卧位，头偏向一侧，严防反流、误吸。⑤ 穴位按压治疗PONV。按压患者内关穴，当患者有酸麻感时按压5 s后松开，隔1～2 s再按压，按压15～20 min。

1.4 评价指标

① 比较2组患者术后VAS评分，包括入住PACU及术后第1、2、3天的评分。② 比较2组PACU滞留时间、术后离床活动时间、住院时间、PONV发生情况以及患者1年内非计划再入院情况。③ 比较2组患者对护理的满意率，分为非常满意、满意、尚可、不满意4个等级，护理满意率=非常满意率+满意率。

1.5 统计学分析

所有数据经双人录入，采用SPSS 21.0统计学软件进行分析、处理，计量资料用均数±标准差表示，行t检验; 计数资料采用(%)表示，行χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

快通道组患者入住PACU及术后第1、2、3天的VAS评分均显著低于非快通道组(P<0.05), 见表1。快通道组患者PACU滞留时间、术后离床活动时间、住院时间均显著短于非快通道组(P<0.05), 见表2。快通道组PONV发生率为13.3%(8/60), 低于非快通道组33.3%(20/60), 差异有统计学意义(P<0.05)。快通道组再入院率为16.7%(10/60), 低于非快通道组18.3%(11/60), 但差异无统计学意义(P>0.05)。快通道组患者对护理的满意率显著高于非快通道组(P<0.05)。见表3。

3 讨 论

快通道麻醉技术是指选择对患者生理及心理干扰较少且麻醉后能迅速恢复生理功能的药物及

表1 2组患者VAS评分比较 分

PACU: 麻醉恢复室。与非快通道组比较, *P<0.05。

表2 2组患者PACU滞留时间、术后离床活动时间、住院时间比较

PACU: 麻醉恢复室。与非快通道组比较, *P<0.05。

表3 2组患者对护理的满意率比较[n(%)]

与非快通道组比较, *P<0.05。

麻醉方法[6]。近年来，随着加速康复外科理念的不断推广，快通道麻醉贯穿了整个围术期，包括术前准备、联合麻醉、疼痛管理、PONV预防以及体温保护等内容[7]。目前，快通道麻醉已经广泛应用于直肠癌外科加速康复领域[8]。本研究中，快通道组患者PACU滞留时间、术后离床活动时间及住院时间均显著短于非快通道组(P<0.05), 而2组患者1年内再入院率无显著差异(P>0.05), 表明在腹腔镜直肠癌手术中实施快通道麻醉缩短了患者的麻醉复苏时间及住院时间，且安全性较高[9-10]。本研究提出围术期综合护理措施，分别在患者术前、术中及入住PACU给予护理干预，围绕镇痛、PONV预防及加快患者恢复实施护理干预，快通道组患者满意率显著高于非快通道组(P<0.05)。

疼痛管理是快通道麻醉的重要环节。优化的镇痛管理可以促进手术患者心理和生理的恢复，并改善患者的长期预后[11]。本研究中，快通道组采用TAP阻滞、氟比洛芬联合PCIA术后镇痛实现预防性镇痛及多模式镇痛，患者在PACU及术后第1、2、3天的VAS评分均显著低于非快通道组(P<0.05)。吴世贵等[12]指出，充分镇痛可以提高结直肠癌手术患者的复苏质量，是患者术后早期下床活动的先决条件。本研究结果表明，充分镇痛与患者早期下床活动呈正相关，可缩短患者的住院时间，有利于患者早期康复。

PONV是手术后患者不满意和延迟出院的首

要原因，其发生率为25%～35%[13]。PONV防治是快通道麻醉管理的重要组成部分。本研究中快通道组患者PONV发生率为13.3%, 显著低于非快通道组33.3%(P<0.05)。PONV高危因素有: ① 女性; ② PONV或晕动症病史; ③ 非吸烟者; ④ 术后阿片类药物使用; ⑤ 吸入麻醉药使用; ⑥ 成年人且小于50 岁; ⑦ 腹腔镜手术方式。综合多方面因素考虑，对于有2种及以上危险因素的患者，应采取多药物预防止吐策略。