4例新型冠状病毒肺炎特殊病例临床症状与CT影像学分析

马春宁, 冯 佩, 任 杰, 马 宁

(陕西省咸阳市中心医院 CT室, 陕西 咸阳, 712000)

研究[1-2]证实，此次武汉市发现的肺炎致病病毒是一种新型的冠状病毒，且与蝙蝠SARS样冠状病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性高达85%以上。2020年2月12日，世界卫生组织将新型冠状病毒命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2(SARS-CoV-2), 并将该病毒导致的疾病正式命名为新型冠状病毒肺炎(COVID-19)。截至2020年3月11日24时，全国累计报告确诊病例80 793例，现有确诊病例14 831例，疑似病例253例，累计治愈出院病例62 793例，累计死亡病例3 056例[3]。研究[4]表明，经呼吸道飞沫和接触传播是SARS-CoV-2主要的传播途径，气溶胶和消化道等传播途径尚待明确，部分患者粪便样本核酸检测也呈阳性。传染源主要是SARS-CoV-2感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源。本研究回顾性分析4例核酸检测与CT表现不同步患者的一般资料、临床症状、流行病学史、实验室检查及胸部CT等资料，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组4例为陕西省咸阳市中心医院2020年1月21日—2月12日确诊的17例COVID-19患者中核酸检测与CT征象、临床症状不一致的患者。入院核酸检测为咽拭子法，出院核酸检查标本为深部痰液, 4例患者一般资料见表1。

表1 4例特殊COVID-19患者一般资料

1.2 研究方法

使用单排及16排螺旋CT进行胸部扫描。扫描范围为肺尖至肺底。16排扫描参数: 130.0 kV, 300.0 mAs, 层厚5.0 mm, 层间距5.0 mm, 重建层厚0.8 mm, 重建视野(FOV)342.5 mm, 20.0 mm探测器螺旋扫描。单排扫描参数: 110.0 kV, 80.0 mAs, 层厚5.0 mm, 层间距5.0 mm, 重建层厚8.2 mm, FOV 340.0 mm。由2名在胸部CT诊断方面经验丰富的中高级职称医师在EBW及图文工作站采用薄层及多平面重建共同分析病变表现。

2 结 果

2.1 流行病史、实验室检查及临床症状

4例患者中，3例长期居住于武汉，1例曾去武汉出差。患者1、患者3首次核酸检测阳性; 患者4第2次核酸检测阳性; 患者2第4次核酸检测阳性，前3次均为阴性。实验室相关检查显示, 4例患者首次白细胞及淋巴细胞检查均正常，患者1的C反应蛋白水平升高。患者1、患者3、患者4首次CT检查时均伴有不同症状，患者2首次CT检查时无明显症状, 3 d后出现症状。

2.2 CT表现及复查动态变化

2例患者初次CT表现阳性，其中患者1的CT结果显示双肺多发斑片状、团片状及楔形磨玻璃影，病灶内可见血管增粗影、“晕征”、实变及纤维灶征象，复查6次CT显示肺内病变呈现轻→重→轻→重→轻的变化过程，见图1; 患者2首次CT显示双肺上叶及左肺下叶多发团片状、片状磨玻璃密度影，内见血管增粗影，间隔2、5 d后复查CT提示病变增多、加重，并出现了纤维灶、实变，见图2。这2例患者肺部CT表现均符合《新型冠状病毒肺炎影像学诊断》[5]中的影像学表现。患者3、患者4多次CT检查均未见明显异常。4例患者均未见纵隔及肺门淋巴结肿大、胸腔积液等影像表现。

3 讨 论

COVID-19确诊患者是目前最主要的传染源，无症状感染者也可能成为传染源。基于目前的流行病学调查结果，潜伏期为3～7 d, 一般不超过14 d, 最长可达24 d[2]。CT检查具有快捷、分辨率高、强大的影像后处理能力等特点，对于浸润性病变为主要特征的COVID-19具有独特优势。胸部CT是目前筛查和诊断COVID-19的主要手段，但临床确诊还需要结合核酸检测、流行病学史及相关实验室检查结果综合判断。

患者1有武汉旅居史，出现发热、困乏、食欲不佳等临床症状，首次核酸检测为阳性，实验室检查仅C反应蛋白水平升高。治疗后，患者临床症状及肺内CT表现出现多次反复，但4次核酸检测结果均为阴性。若单纯以核酸检测结果作为主要出院诊断依据，患者出院后是否会成为潜在传染源或病情加重仍值得进一步探讨，建议慎重对待。

A: 首次CT检查提示双肺多发小片状磨玻璃影; B: 治疗1 d就复查CT提示病变明显加重，部分病灶出现实变，其他肺野出现新病灶; C: 治疗5 d后复查CT提示肺内病变减轻，当天复查核酸阴性; D: 治疗约9 d时临床症状加重,CT表现提示病变加重，随后3次复查核酸均为阴性; E: 治疗约13 d时复查CT提示部分病灶吸收。

A、B: 首次CT检查提示双肺上叶、左肺下叶磨玻璃影，小叶间隔增厚; C、D: 治疗2 d后复查CT提示双肺上叶病灶增多，左肺下叶病灶减轻，左肺下叶病灶内出现纤维灶; E、F: 治疗5 d后复查CT提示双肺上叶病灶继续加重，见血管增粗影，出现实变，左肺上叶舌段出现新病灶。

图2 患者2的5次肺部CT结果

患者2长期居住于武汉，返乡后其妻子确诊为COVID-19并住院治疗。本例患者就诊时无任何临床症状，当天CT结果提示双肺多发磨玻璃样病变，3次核酸检测均为阴性。距离首次CT检查7 d后的第4次核酸检测阳性确诊，CT复查病变增多、加重。该例患者核酸检测结果明显滞后于CT检查结果。此类患者发病隐匿，易成为隐性传染源，具有造成聚集性传染的风险。建议疑似患者核酸检测与CT检查同时进行，若核酸检测阴性，胸部CT征象较明显，则应按照确诊病例隔离治疗; 若核酸检测阳性，CT未见明显病灶，也应当按照确诊病例隔离治疗[6]。

患者3及患者4长期居住于武汉，均于返乡后3 d出现发热症状，核酸检测阳性确诊，但胸部CT检查未见明显阳性征象，治疗期间多次复查CT均未见明显阳性征象。2例患者均治愈出院。2例患者年龄较小，患者3为年轻女性，患者4为儿童。研究[7-8]表明COVID-19多见于男性，且儿童有较低的发病率、较轻的病症及较短的病程，不排除存在其不易感的生理基础。

本研究中4例患者为确诊COVID-19患者，但其临床症状、核酸检测及CT表现均出现不同步的现象。分析原因有: ① 目前核酸检测或病毒基因测序是COVID-19确诊的主要依据，且核酸检测比较常用，但核酸检测结果存在假阴性。造成这种现象的原因一方面是与检测标本有关，本组病例均使用咽拭子法，研究[9]表明痰标本的病毒含量均高于咽拭子标本，痰标本的检测效果优于咽拭子; 另一方面可能与病变进程有关，对于初期感染者或趋近治愈者，其体内病毒含量相对较低。研究[10]指出弱阳性样品对试剂盒的灵敏度要求较高，如果最低检出限达不到样品的检测浓度，则会导致假阴性结果。患者1经治疗后4次核酸检测均为阴性，可能与病情好转、自身病毒含量降低有关，此时不代表已达到治愈标准。此类患者治疗后核酸检测阴性，但CT表现反复，仍需警惕。② COVID-19是一种新发疾病，人们对该疾病还不是很了解，从当前的病例及研究显示该疾病病程进展较快。由于当前也是流感的高发季节，部分患者有可能合并其他病毒或细菌感染，导致病情反复。③ 部分轻症患者因就诊及时、症状不重，首次实验室检查及CT表现均未见明显阳性结果，病情得到很好的控制, CT检查有可能始终为阴性。④ 患有该病的老年人和有慢性基础疾病者多为重症，儿童病例症状相对较轻。COVID-19老年患者和有慢性基础疾病患者的免疫功能较弱或处于失衡状态，当SARS-CoV-2病毒入侵机体时，宿主细胞反应激烈。儿童群体发病率低与症状轻微、儿童的免疫系统完善有关。既往观念认为婴幼儿免疫系统不成熟，实际为婴幼儿免疫系统尚未接触外界环境微生物，缺乏免疫记忆功能，并非免疫功能低下[11]。

综上所述, COVID-19患者临床症状、核酸检测和CT结果存在时间和表现上的差异，在诊疗过程中，临床症状、实验室检查及影像检查均有不同的价值和不足，需要结合流行病学史、临床症状、核酸检测及CT表现来综合判断，提高诊断准确率。