乳腺癌根治术患者术后临床护理康复路径

陈静毅

(上海中医药大学附属曙光医院4B病区, 上海, 201203)

乳腺癌根治术是治疗乳腺癌的主要方法，但该手术创伤性较大，患者要面对失去单侧或双侧乳房的现实[1]。临床护理康复路径是根据时间确立的标准化康复护理程序，旨在为患者提供高效、优质、低成本的护理服务，提高护理质量，促进患者康复[2]。本研究以87例乳腺癌根治术患者为研究对象，探讨临床护理康复路径的实施效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年7—12月收治的乳腺癌根治术患者45例为对照组, 2019年1—6月收治的42例乳腺癌根治术患者为观察组。纳入标准: 均符合乳腺癌的诊断标准[3], 经病理组织学确诊; 均为女性; 年龄≥18岁; 符合手术指征，首次采用手术治疗; 均签署知情同意书; 预计生存期≥6个月; 目前未接受乳房重建; 意识清楚，言语表达、沟通能力及视听正常; 临床资料完整。排除标准: 合并有其他恶性肿瘤患者; 心、肝、肾等脏器功能不全; 发生远处转移者; 入组前受过重大精神创伤; 重要器官功能障碍; 有精神经家族史或既往精神疾病史; 预计存活时间<6个月; 长期服用镇痛药者。

对照组患者年龄36～72岁，平均(51.25±12.21)岁。肿瘤分期: Ⅰ期16例, Ⅱ期20例, Ⅲ期9例。病理类型: 浸润性导管癌27例，浸润性小叶癌13例，髓样癌5例。文化程度: 初中及以下5例，高中或中专14例，大专及以上26例。婚姻状况: 已婚41例，未婚4例。观察组患者年龄35～74岁，平均(50.71±13.35)岁。肿瘤分期: Ⅰ期16例, Ⅱ期18例, Ⅲ期8例。病理类型: 浸润性导管癌26例，浸润性小叶癌12例，髓样癌4例。文化程度: 初中及以下4例，高中或中专14例，大专及以上24例。婚姻状况: 已婚39例，未婚3例。2组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。

1.2 方法

2组患者均采用乳腺癌改良根治术治疗，手术医护人员的资质均衡。对照组围术期采用常规护理，观察组在对照组的基础上实施临床护理康复路径。

1.2.1 临床护理康复路径的制定: 由科室成立临床护理康复路径小组，由护士长担任小组组长，全体护士为小组成员。小组成立以后，以循证医学理念、快速康复外科理念、康复医学理念为指导，查阅文献，结合专家意见，以时间为纵轴，以护理内容为横轴，制定临床护理路径。

1.2.2 临床护理康复路径的内容: ⑴ 入院当天。① 责任护士介绍住院环境、相关规章制度，发放病号服、入院手册，佩戴腕带，测量生命体征，完成入院评估; ② 发放检查表，告知患者需要完善的检查项目; ③ 告知患者次日晨7: 00抽血(空腹)及留取两便标本; ④ 指导患者按时作息，做好安全管理。⑵ 术前1～2 d。① 健康教育，介绍乳腺癌根治术的术前准备、手术时间、麻醉方式、手术流程、安全性、注意事项、术后可能出现的并发症及术后患肢功能锻炼的方法等; ② 做好心理护理，实施人文关怀[4], 缓解患者的不良情绪; ③ 指导术前卫生，禁食12 h、禁饮6 h; ④ 指导术后呼吸、排痰的方法。⑶ 手术日。① 常规备皮，完善术前准备; ② 告知患者手术时间，核对患者信息及术前准备情况，护送患者至手术室; ③ 术毕与手术室护士、麻醉医生做好交接，了解麻醉、手术方式、术中情况、切口及引流管情况，做好安全管理; ④ 全麻术后6 h内平卧位，禁食水，常规监测生命体征，观察病情变化; ⑤ 做好管道护理，妥善固定引流管，保持通畅。⑷ 术后1～3 d 。① 指导术后饮食; ② 指导患者保护局部皮瓣切口及观察患侧上肢血液循环; ③鼓励患者进行早期功能锻炼，讲解患侧肢体功能锻炼的方法及重要性，术后24 h活动手指、腕部，可做屈腕、握拳、伸指; 术后48 h用健侧上肢或他人协助患肢进行屈肘、伸臂，每天3次; 术后3 d肩关节小范围前屈、后伸，每天3次; ④ 做好疼痛护理; ⑤ 完成生活护理和基础护理; ⑥ 给予心理护理。⑸ 术后4～6 d。① 密切观察病情变化; ② 心理支持; ③ 遵医嘱用药及进行相关治疗指导; ④ 观察引流管情况，拔除引流管后，继续进行上肢功能锻炼，用患侧洗脸、刷牙、进食，以患肢手触摸对侧肩部及同侧; ⑤ 做好基础护理和生活护理; ⑥ 讲解伤口液化、淋巴回流不畅、皮瓣坏死的观察方法。⑹出院前7～8 d。① 密切观察病情变化; ② 心理支持; ③ 遵医嘱用药及进行相关治疗指导; ④ 继续上肢功能锻炼，以患肢手触摸对侧; ⑤ 做好基础护理和生活护理。⑺ 出院日。① 开展综合评估，协助患者办理出院手续; ② 讲解出院后的伤口保护方法; ③ 指导患者维护自我形体美观，如利用服饰改变胸肩畸形、乳房重建、佩戴义乳等; ④ 讲解乳腺自我检查方法; ⑤ 发放出院患者宣教单，介绍乳腺癌预后，讲解出院后继续功能锻炼的重要性、方法及注意事项; ⑥ 告知患者复诊时间(强调复诊的重要性); ⑦ 领取出院药物，遵医嘱服药。

1.2.3 临床护理康复路径的实施: 责任护士按照临床护理康复路径内容每天为患者提供护理服务，执行的打 “√”，未执行的打 “×”。责任护士完成每日的护理工作后在临床护理路径表中签名，并写明未执行的护理措施的原因以及护理过程中出现的变异情况。

1.3 观察指标

癌根治术患者健康教育效果评价问卷于入院时、出院前进行调查[5], 该问卷分为健康知识和健康技能两方面，其中健康知识、健康技能各包括20个条目，每个条目按照知晓程度不同采用李克特5级评分法, 1分代表完全不知道(没掌握), 5分代表完全知道(掌握); 得分越高说明患者的掌握程度越好。其中健康知识、健康技能问卷的Cronbach′s α系数分别为0.872、0.893。上肢锻炼达优情况: 于患者出院时对上肢锻炼达优情况进行统计[6], 按照与术前上举功能的差距分级。优, <10 cm; 良, 10～20 cm; 差, >20 cm。上肢水肿率: 统计患者的术前及术后7～8 d患侧周长之差[7], 按照增加程度不同分为轻度水肿(<3 cm)、中度水肿(3～5 cm)、重度水肿(>5 cm)。比较2组患者的住院时间。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者健康知识、健康技能及住院时间

比较

2组护理前的健康知识、健康技能得分的差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组护理后的健康知识得分、健康技能得分均高于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者健康知识、健康技能及住院时间比较

与护理前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

2.2 2组患者的上肢水肿率及上肢功能锻炼

达优率比较

观察组轻度水肿2例，对照组轻度4例，中度5例，重度1例。观察组术后肢功能达优率高于对照组，上肢水肿率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组患者的上肢水肿率及上肢功能锻炼达优率比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

目前，手术仍是乳腺癌的首选治疗方法[7]。改良根治术是从传统乳腺癌根治术发展而来的新型术式，有效解决了传统根治术创伤大、恢复慢的缺点，但该手术需要大范围切除乳腺组织，术后受乳房形态改变、疼痛、患肢水肿等因素的影响，患者的生理和心理会遭受严重的折磨，不利于术后康复和预后质量。乳腺癌改良根治术患者的围术期护理有更高的要求，强化围术期护理干预是改善乳腺癌术后疼痛感，促进生活质量恢复的重要途径[8]。临床护理路径是一种标准化、系统化的护理程序，其以时间为纵轴，以康复护理内容为横轴，核心在于通过优化护理流程以减少盲目性和滞后性[9]。本研究结果显示，与常规护理相比，临床护理康复路径组的患者术后的健康知识得分和健康技能得分显著提高(P<0.05)。缺乏正确的疾病认识、未能形成良好的健康行为是影响乳腺癌根治术患者预后的重要因素[10]。乳腺癌患者大多缺乏对手术、术后功能锻炼等知识的了解。临床护理康复路径制定了各个环节的健康教育内容、护理流程和配合事项，护士知晓在何种阶段应该给予什么内容的健康教育，整个健康教育工作连续、规范、具体，且具有预见性和前瞻性。患者通过临床护理康复路径知晓整个围术期的治疗和护理过程、护理内容，除护士监督外，还能自觉根据路径内容康复锻炼，不仅加强了患者对健康知识和锻炼技能的掌握，而且提高了患者主动参与护理决策的能力。运用路径表对乳腺癌手术患者进行健康教育，能够有效提高患者对健康知识和技能的掌握能力[11]。

上肢淋巴水肿是乳腺癌术后常见并发症，是影响患者生活质量的重要因素。调查[12]显示，乳腺癌术后上肢水肿的发生率为20%。本研究结果显示，与常规护理相比，临床护理康复路径组患者术后的上肢水肿率显著降低，而且上肢功能达优率显著提高(P<0.05)。临床护理路径表使

护士每天按照既定内容对患者实施护理，指导患者进行有计划、有步骤的肢体运动，对患者的不依从行为能够及时改正，防止不运动和过度运动，科学地促进肢体血液循环和淋巴循环，进而减少了上肢水肿的发生。同时加深患者对康复锻炼的认知以及增强对康复技能的掌握，也能促进患者术后保质保量地完成康复锻炼，减少上肢水肿的发生，促进上肢功能的康复。孙红[13]认为，健康认知的改善能够降低乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿的发生风险。此外，临床护理路径的实施将护士每天工作的内容具体化，能够提高护理操作的规范性，还有利于护士长实施质量控制，促进了优质护理模式的顺利实施。