甲状腺瘤患者3种手术切除方式对比研究

张 毅, 施 海

(陕西省西安大兴医院 普外科, 陕西 西安, 710016)

甲状腺为人体最大内分泌腺，良性甲状腺肿块以颈前单发或多发结节为主，结节增大可出现压迫症状，造成甲状腺功能改变。目前临床对出现压迫症状的甲状腺肿块主张采用外科治疗，多依据肿块性质选择甲状腺次全切除术、全切除术、部分切除术[1]。但术前肿块定性相对困难，且临床关于不同术式对患者围术期的影响尚存在争议[2]。在根除病灶的基础上选择合理的术式保护患者正常甲状腺功能，对其术后恢复尤为重要[3]。本研究对近年来采用不同术式治疗的甲状腺肿块患者的临床资料展开回顾性分析，旨在为合理选择甲状腺肿块术式提供一定依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年2月—2018年1月行手术治疗的129例甲状腺瘤患者的临床资料。纳入标准: 因颈前肿块就诊，经超声及穿刺抽吸活检确诊，均为初诊病例; 前期未接受任何治疗; 拟行甲状腺手术治疗; 临床资料完善。排除标准: 亚急性甲状腺炎者; 甲状腺髓样癌、甲状腺乳头状癌伴颈侧区淋巴结转移者; 肾上腺皮质功能减退者; 甲状旁腺功能异常者; 既往有甲状腺手术史者; 心、肝、肾、肺器质性功能障碍者; 术中病理结果为恶性者; 孕期或哺乳期女性; 临床或随访资料不全者。按术式的不同将129例患者分为A组(采用甲状腺瘤切除术,n=58)、B组(采用单侧甲状腺大部分切除术,n=40)、C组(采用双侧甲状腺次全切除术,n=31)。A组男25例，女33例; 年龄31～76岁，平均(45.9±10.3)岁; 病程1～8年，平均(4.7±2.1)年。B组男18例，女22例; 年龄30～77岁，平均(45.7±10.1)岁; 病程1～9年，平均(4.8±2.2)年。C组男14例，女17例; 年龄32～74岁，平均(45.9±10.4)岁; 病程1～9年，平均(4.6±2.3)年。3组基线情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

3组患者均行气管插管全麻，仰卧，垫高肩部，头稍后仰，标记肿块位置，常规消毒铺巾，胸骨切迹上2横指处沿皮纹弧形切开6～8 cm, 分离颈阔肌皮瓣，纵行切开颈白线，分离颈前肌群、甲状腺包膜，显露甲状腺。A组采用甲状腺瘤切除术，肿块表面以无创抓钳钳夹正常甲状腺组织，超声刀沿肿瘤边缘分离并凝切，直至肿块完全切除，术中不刻意暴露喉上、喉返神经及甲状旁腺。B组行单侧甲状腺大部分切除术，患侧甲状腺下极钝性游离甲状腺下极血管、喉返神经，超声刀电凝下极血管(尽可能远离喉返神经)，由下至上游离甲状腺，处理中静脉，向上内侧翻转甲状腺，游离并暴露上极血管、喉上神经，贴甲状腺上极以超声刀电凝甲状腺上血管，大血管先用钛夹夹闭后电凝切断，离断悬韧带，切除甲状腺峡部，切除前侧大部分腺体，保留少量甲状腺组织。C组采用双侧甲状腺次全切除术，手术操作与B组相同，在处理单侧甲状腺及峡部后处理对侧，共切除前侧腺体90%～95%, 仅保留背侧少部分甲状腺组织，腺体过大者，术中缝牵引线，体外协助暴露腺体。3组术中重视对喉上神经、喉返神经及甲状旁腺的保护及辨认，术后留置引流条或细引流管，固定于胸锁乳突肌内侧，切口皮内缝合。

1.3 观察指标

① 手术情况: 记录3组手术时间、术中出血量、术后24 h引流量及住院时间。② 甲状旁腺功能: 术前、术后1 d均采集患者外周静脉血，采用偶氮胂法测定血钙(Ca2+)水平，采用酶联免疫吸附法测定甲状旁腺激素(iPTH)水平。③ 术后疼痛状况: 3组术后24、48、72 h均采用视觉模拟评分法(VAS)[4]评定患者疼痛程度，满分10分，分数越高表示疼痛程度越高。④ 手术并发症情况: 围术期密切监测3组患者生命体征，观察呛咳、声嘶、手足抽搐、麻木等表现，统计皮下淤血、皮下气肿、切口感染、甲状腺功能异常、低血钙等发生情况。⑤ 随访结果: 2组术后3个月内每月随访1次，超过3个月者间隔3个月随访1次, 6个月以上者每半年随访1次，以电话随访、门诊复查形式，统计随访1年的患者肿块复发率。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 手术情况对比

3组手术时间、术中出血量、术后24 h引流量、术后住院时间比较，差异有统计学意义(P<0.05), 由低至高依次为A组、B组、C组，见表1。

表1 3组手术情况对比

与A组比较 ,*P<0.05; 与B组比较, #P<0.05。

2.2 手术前后iPTH、Ca2+水平对比

术前, 3组iPTH、Ca2+水平比较，差异无统计学意义(P<0.05); 术后1 d, 3组iPTH、Ca2+水平均降低，且B组、C组iPTH、Ca2+水平低于A组, C组iPTH、Ca2+水平低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组手术前后iPTH、Ca2+水平对比

iPTH: 甲状旁腺激素; Ca2+: 钙离子。与术前比较, *P<0.05; 与A组比较, #P<0.05; 与B组比较, △P<0.05。

2.3 术后疼痛情况对比

3组术后不同时点的VAS评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05), 评分由低至高依次为A组、B组、C组，见表3。

表3 3组术后疼痛评分对比 分

与术后24 h比较, *P<0.05; 与A组比较, #P<0.05;

与B组比较, △P<0.05。

2.4 手术并发症发生率对比

3组低血钙、甲状腺功能异常及总并发症发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05), 发生率从低至高依次为A组、B组、C组，见表4。

2.5 随访情况对比

随访1年, A组复发4例(6.90%), B组复发2例(5.00%), C组复发1例(3.23%), 3组复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

甲状腺结节多为良性，部分可能出现恶变，恶变率为5%～25%[5]。外科手术是治疗出现压迫性症状的甲状腺疾病的首选，但关于术式的选择尚存在争议，临床以甲状腺部分切除或次全切应用居多，但其中仍有少部分术中快速病理结果为良性而术后常规病理检查呈现恶性结果，导致癌组织残留，增大术后局部复发风险，导致二次手术，增加患者痛苦[6]。为降低复发率而扩大手术切除范围，常累及甲状旁腺等组织，可能增高术后甲状腺功能减退及相关并发症的发生率[7]。报道[8]显示，甲状腺切除术后有超过1/2的患者会出现甲状旁腺功能减退，而科学、合理的术式选择则可降低并发症发生风险。

表4 3组手术并发症发生率对比[n(%)]

与A组比较, *P<0.05; 与B组比较, #P<0.05。

宋琦等[9]指出，对局限性单侧多发良性甲状腺肿块，局部切除或次全切亦无法确保根治性，术后可能存在肿瘤残留。目前较多报道[10-11]认为，对于甲状腺肿块，至少需行单侧大部分切除术，但尚未明确单侧大部分切除术对甲状腺功能及代偿性的影响。本研究中, A、B、C组患者均依据肿块特征选择术式，结果发现，甲状腺瘤切除术、单侧甲状腺大部切除术及双侧甲状腺次全切除术3种术式中，以甲状腺瘤切除术时间短、出血少、术后恢复速度快，术后疼痛程度轻, iPTH、Ca2+变化幅度小，术后并发症少，其次为单侧甲状腺大部切除术，这与王新征等[12]、Sawicka-Gutaj等[13]结论相同，可能与甲状腺瘤切除术手术切除范围小，切口小，术中无需解剖甲状旁腺、喉返神经，对甲状旁腺误伤风险低，术后恢复快有关; 相对而言，随着手术范围的扩大，切口增大，术中甲状旁腺误伤风险增加，更易影响甲状旁腺功能，造成甲状腺功能降低，增大低血钙、甲状旁腺功能异常等发生风险。随访1年发现，3组患者复发率由低到高依次为C组、B组、A组，考虑可能与单侧甲状腺大部分切除术、双侧甲状腺次全切除术根治程度高，病变组织残留少，复发风险低有关。但3组复发率差异无统计学意义，这与郭欣等[14]结论存在差异，可能与本组样本数量少、随访时间短有关，后续需扩充样本量，延长随访时间深入观察。但单侧甲状腺大部切除术及双侧甲状腺次全切除术术中增加对甲状旁腺及喉返神经的游离，术中出血增多，引流量增加，术中需重视喉返神经的保护，注意腺体周围血管的精细化处理[15]。操作时尽可能贴近肿块，避免喉返神经损伤; 对肿块大、位置深的患者在处理下级血管时需远离喉返神经，最大限度减少误伤[16]。

甲状腺大部分切除术较甲状腺瘤切除术、双侧甲状腺次全切除术存在以下优势: 对局限于单侧腺叶肿块尤其是多发肿块，行单侧甲状腺大部分切除术即可实现病灶彻底清除，同时对对侧甲状旁腺功能影响小; 对部分术中快速病理结果为良性但术后病理检查为恶性的病例，单侧甲状腺大部分切除术后可暂不行二次手术，通过密切随访观察患者复发情况，避免再次手术时组织炎症水肿、瘢痕粘连造成甲状旁腺、喉返神经损伤。由此得出，甲状腺瘤切除术创伤小，恢复快，术后并发症少，耐受性好，适宜于良性甲状腺结节，但术后存在较高的复发风险，而单侧甲状腺大部分切除术的创伤较双侧次全切术小，根治效果好，复发率低，并发症发生率相对更低，但临床确定具体术式还需依据患者的实际情况进行选择。