护理干预套囊压力联合雾化吸入对继发甲状旁腺功能亢进手术病人术后咽喉部并发症效果观察

陈 红，李 芹，周 娟，李 锐，张 野

继发性甲状旁腺功能亢进(甲旁亢)的病人，大多有长期的肾脏功能衰竭病史。病人长期经受疾病的折磨，多合并多脏器功能障碍。近年来，国内在气管插管全麻下行甲状旁腺切除手术治疗继发性甲旁亢的临床疗效较为理想，但鉴于全身麻醉中气管插管是一种侵入性操作，气管导管质地较硬，容易造成局部神经压迫、气道黏膜损伤、声带损伤[1]。甲状旁腺邻近气管，术中牵拉可挤压气管引起气管导管套囊压力过高，进而影响气道黏膜血流状态，严重时可导致气管黏膜血流完全终止[2]，进而增加继发性甲旁亢手术病人术后出现咽痛、咽干、恶心呕吐、声嘶等咽喉部并发症的风险[3-4]，降低住院病人满意度。目前多数临床麻醉医生对全麻术中实时监测气道导管套囊压力的重视程度不高，在调节气管套囊充气压力韧度时多以鼻尖感觉为准，术中多不进行二次调节[5]，尚且缺乏气道导管套囊压力调整的护理相关研究。本研究基于循证医学的原理，将在继发性甲旁亢手术过程中观察护理干预套囊压力变化联合早期雾化吸入对气管插管病人术后咽部并发症发生率的影响及疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年1月至2019年5月普外科收治的90例继发性甲旁亢需手术病人为研究对象。纳入标准：(1)ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；(2)年龄20～65岁；(3)经口气管插管，并由经验丰富的麻醉医生一次性成功置管；(4)所有病人主刀医生为同一名医生。排除标准：(1)病人近期有上呼吸道感染史；(2)既往有咽喉部手术史；(3)咳嗽、咽喉部不适；(4)困难气道及一次插管失败者；(5)既往有雾化吸入药物过敏史。90例病人，男59例，女31例，年龄27～65岁，体质量46～88 kg，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，麻醉时间1.13～4.83 h，手术时间1～4.25 h，麻醉恢复室(PACU)时间0.5～2.13 h。根据随机数字表将90例病人分为A、B、C 3组，各30例。3组病人的年龄、体质量、ASA分级、手术时间、麻醉时间、PACU停留时间等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。

1.2 方法 3组病人均行气管插管全身麻醉。A组病人给予全身麻醉，插管时选择加强型气管导管，气管插管后将套囊充气按压韧度以接近鼻尖为准，术后病人清醒拔管后立即入PACU行PACU常规护理；B、C组术中麻醉、插管方式与A组相同，气囊充气外接套囊压力表动态调整套囊压力，压力维持在25～30 cmH2O，连接套囊压力监测表(美国柯惠)进行监测，B组病人术后清醒后即入PACU行PACU常规护理，C组病人术后清醒拔管后入PACU立即予氧气驱动(6 L/min)布地奈德2 mg+0.9%氯化钠溶液5 mL雾化吸入。

表1 3组病人一般资料比较

*示χ2值

1.3 观察指标 分别记录3组病人拔管后入PACU(T1)、出PACU(T2)、术后6 h(T3)、术后24 h(T4)咽痛、咽干、恶心呕吐、声音嘶哑发生情况、严重程度和发生率并询问病人满意度。(1)术后咽痛程度采用数字评分法(NRS)[6]进行评价：0分为无痛，10分表示最痛。(2)咽干分级及评分[7]：1级(0分)，正常，病人自觉与插管前无差异，无以咽干为表现的症状；2级(1分)，轻度不适病人自觉和插管前有差异，有以咽干为表现的症状，但不明显无闷胀感和/或缩窄感，无咽部异物感；3级(2分)，中度不适，主要感觉为咽干，伴胀闷感和/或缩窄感，自觉症状轻微，无或有咽喉部异物感，偶有清嗓动作，无习惯性清嗓；4级(3分)，重度不适，需不断习惯性清嗓来保证咽部舒适，闷胀感和/或缩窄感明显，病人自身感觉咽部黏液分泌减少，有明显咽部异物感。(3)术后第2天病人发放围麻醉期护理满意度调查问卷，内容涉及术后苏醒时间咽喉不适症状等内容，共包括15个问题，每个问题共有十分满意(3分)、较满意(2分)、基本满意(1分)、不满意(0分)四个选项，问卷总分为45分，0～10分为不满意，11～20分为满意，21～35分为较满意，36～45分为十分满意。

1.4 统计学方法 采用方差分析和q检验、χ2检验、秩和检验和LSD检验。

2 结果

2.1 3组病人术后不同时间点的咽痛、咽干评分对比 T1时C组咽痛评分低于A、B组(P<0.01)，咽干评分3组差异无统计学意义(P>0.05)；T2、T3和T4时，咽痛和咽干评分均为C组

2.2 3组术后咽喉并发症发生率比较 3组病人咽喉并发症发生率在各个时期差异均无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

2.3 3组病人满意度比较 3组病人满意度比较，C组优于B组和A组(P<0.05),A组和B组差异无统计学意义(P>0.05)(见表4)。

表2 3组病人术后不同时间节点咽痛、咽干情况对比分)

q检验：与A组比较**P<0.01；与B组比较△△P<0.01

表3 3组病人术后咽喉并发症发生率比较[n；百分率(%)]

3 讨论

本研究中，C组病人经护理干预气囊压力联合雾化吸入综合干预后咽痛、咽干疼痛评分低于A、B组，这种差异应系术中套囊压力护理策略不同，术后护理干预措施不同所致。闵静等[8]研究指出气管插管术后病人出现咽痛、咽干等咽喉并发症的原因多为黏膜损伤、喉水肿、损伤性喉肉芽肿、环杓关节脱位及喉神经麻痹，且黏膜损伤为主要原因。气管插管所造成的咽喉黏膜损伤会导致附着于局部的菌群比例失调，部分细菌随导管下移，可增加感染风险，进而形成有害刺激，加重咽痛、咽干等咽喉并发症的风险[9]。本研究中B、C组术中通过外接套囊压力表实现了套囊压力的动态调节，即护理人员在术中气管受到牵拉、受压时及时调整了套囊压力，减轻了套囊对黏膜的挤压和摩擦[10]，有效保护了咽喉黏膜，降低了黏膜水肿和创伤应激的发生率，由此可见B、C组的护理策略在保护咽喉黏膜方面具有明显优势，这也恰好解释了为何T1期B、C组咽痛NRS评分、咽干评分明显低于A组。

表4 3组病人满意度比较[n；百分率(%)]

注：与A组比较*P<0.05；与B组比较△P<0.05

布地奈德本质上属于糖皮质激素，具有抗炎、抑制免疫反应、抗过敏、减少局部炎性渗出，抑制局部红肿热痛的作用，故可用于缓解和治疗全麻气管插管术后的咽喉部不适[11-12]。陈燕青等[13]通过对气管插管病人麻醉前及麻醉后给予布地奈德雾化，发现能改善全身麻醉气管插管病人术后咽喉部不适，本研究报道与之基本一致。T2期3组病人的咽痛、咽干评分出现了较大差异，这提示术后布地奈德雾化吸入护理干预对病人咽痛、咽干症状的缓解十分重要，而B组评分略逊色于C组提示单纯的术中气管导管套囊压力调整无法从根源上解决气道黏膜损伤，局部急性炎症反应等问题。T3、T4期3组病人咽痛NRS评分、咽干评分均出现了不同程度的下降，A、B组咽痛、咽干评分下降多系考虑由机体自身调节，炎症反应减轻，术后病人饮水、吞咽等活动后咽喉肿胀减轻所致，而C组咽痛、咽干评分的进一步下降凸显出布地奈德雾化吸入护理积极的作用。

本研究显示，B、C组各个时间段咽喉并发症的发生率均低于同期对照组,但差异无统计学意义。分析认为3组病人术后苏醒入PACU时(T1)出现咽喉并发症的病人较少，多与全麻术后镇静药物未代谢完全，病人咽喉刺激性反射相对迟缓有关，而组间对比显示T1期B、C组病人咽喉并发症的发生率低于对照组，这考虑系2组病人在术中实现了套囊压力适时调节，咽喉黏膜损伤、局部机械性刺激、炎性刺激相对较轻，组胺、5-羟色胺等炎性物质引发的呛咳反应较弱所致。T2期3组病人的咽喉并发症发生率均最高，这是因为术后机体应答调节逐步恢复、插管应激反应[14]、伤害性刺激传入[15]开始出现，而声嘶多认为与术中气管过度牵拉、局部神经受损、气管肿胀[16]密切相关。T3、T4期因病人处于恢复期，故3组病人的咽喉并发症发生率均有不同程度的下降，且低于T1期，但纵向对比仍可发现C组病人的恢复速度最佳，B组次之，A组病人的恢复速度最慢，且C组病人的整体满意度最高，这从侧面印证了术中通过气囊充气外接套囊压力表动态调整套囊压力减轻咽喉黏膜损伤和气管水肿，术后行布地奈德雾化吸入的重要性。

综上所述，护理干预套囊压力联合雾化吸入可有降低继发性甲旁亢病人全身麻醉气管插管后咽喉并发症的发生率，降低术后24 h内病人的咽痛、咽干程度，加速病人术后恢复，提高病人满意度，临床价值较高。