右美托咪定复合罗哌卡因用于连续股神经阻滞在全膝关节置换术后镇痛效果的观察

代文涛，席 彪，刘 娣，朱德浩，王南海

全膝关节置换术因术中常需截骨、应用止血带等手术操作，导致病人术后尤其是进行早期康复训练时疼痛剧烈，影响病人术后早期康复训练进行以及效果[1]。单纯的罗哌卡因行连续股神经阻滞目前已经广泛应用于全膝关节置换术的术后镇痛。但根据临床观察发现罗哌卡因浓度过高，会影响股四头肌肌力，无法进行早期康复训练，而浓度过低，会影响镇痛效果。右美托咪定是一种高选择性的α2受体激动剂，局部应用能够增强局麻药的神经阻滞效应，改善术后疼痛[2]。本研究拟以右美托咪定复合罗哌卡因用于连续股神经阻滞，观察老年病人全膝关节置换术后镇痛的效果，为临床提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院伦理委员会批准，选取2017年在我院诊断为膝关节重度骨关节炎，接受单侧、初次全膝关节置换术手术治疗的病人60例，所有病人及其法定代理人同意并签署知情同意书。纳入标准:(1)年龄55～75岁;(2)术前基础血压控制在160/95 mmHg以下;(3)美国麻醉学会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：(1)对右美托咪定过敏者；(2)合并严重心脑血管疾病者；(3)合并房室传导阻滞或窦性心动过缓者；(4)有凝血功能异常和局部注射部位感染者；(5)有认知功能障碍者。所有入选病人以1∶1的比例随机分为右美托咪定组(D组)和对照组(C组)，各30例。2组病人在年龄、年龄比例、性别组成、ASA分级、身高、体质量、手术时间及麻醉后监测治疗室(PACU)停留时间等方面差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。

表1 2组病人一般资料及手术时间、PACU停留时间的比较

*示χ2值

1.2 麻醉方法 病人术前均不给予任何术前用药，入室后常规吸氧2 L/min，并监测血压(BP)、心电图(ECG)及血氧饱和度(SpO2)。建立静脉通路后，静脉给予咪达唑仑40 μg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg。

超声引导下行股神经阻滞并置管：病人仰卧位，腹股沟表面皮肤消毒，超声探头放置在可以显示股动脉或股神经的位置，识别股神经后，在大腿外侧、探头边缘外侧1 cm处进行皮肤消毒。由外向内，朝向股神经，应用平面内技术进针。神经刺激仪设置为(0.5 mA,0.1 ms)，当针与神经接近时会引出股四头肌群的运动反应。回抽无血后，给予5 mL 0.2%(体积分数)罗哌卡因来确定针的位置是否合适。位置确定后，置入导管，并妥善缝线固定，D组将0.2%罗哌卡因+1 μg/kg右美托咪定15 mL注入,C组将0.2%罗哌卡因15 mL注入,所有操作均由同一名麻醉医生完成。麻醉诱导及维持：股神经注药后，2组均进行常规麻醉诱导，静脉注射舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、顺式阿曲库铵0.3 mg/kg，然后置入喉罩，连接麻醉机行机械通气。术中持续吸入1.0%七氟醚，复合静脉泵入丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.2 mg·kg-1·h-1，并间断推注顺式阿曲库铵以维持麻醉。

1.3 术后镇痛方案 手术完毕后，D组病人镇痛药液配方0.2%罗哌卡因+0.1 μg·kg-1·h-1右美托咪定，C组病人镇痛药液配方0.2%罗哌卡因。自控镇痛背景剂量为5 mL/h，复合冲击量5 mL/15 min，连续应用48 h以上。当静息下疼痛数字评分法(NRS)评分≥4分，病人优先使用神经阻滞泵复合量冲击，5 min后如无改善，则肌内注射盐酸曲马多50～100 mg；当疼痛无法忍耐，静息下NRS评分≥6分，则肌内注射盐酸哌替啶100 mg,并分别记录48 h使用量。

1.4 观察指标

1.4.1 镇痛、镇静效果观察 术前，手术后3、6、12、24及48 h观察病人静息痛及平卧位连续行屈膝60°运动时的运动痛NRS分值(以0分为无痛，10分代表疼痛最剧烈)，以及术后各观察时间点的Scott镇静评分(0分：清醒;1分：轻度欲睡；2分：中度欲睡，易唤醒；3分：嗜睡，可唤醒；4分：难唤醒；5分：不能唤醒)。以上评估均由未参与麻醉的2名麻醉护士负责。

1.4.2 股四头肌肌力 术前，术后24、48 h，病人取平卧位屈膝60°，用徒手测力法进行股四头肌最大等长收缩的力量测量，由病人床位医生进行测定并提供分级数据：0级，肌肉无收缩；1级，有轻微收缩但不能移动关节；2级，关节可水平方向运动，但不能够对抗下肢重力；3级，能对抗下肢重力，但不能对抗阻力；4级，能对抗下肢重力且能够对抗一定阻力；5级，能对抗强大的阻力进行运动。同一时间点的股四头肌肌力评分与运动痛评分可同时进行。

1.4.3 不良反应 记录2组镇痛有效率(未使用其他药物镇痛补救方案的病人所占各分组的百分比)，并观察不良反应的发生情况：恶心、呕吐、心动过缓(HR<55次/分)、呼吸抑制(呼吸频率≤10次/分且SpO2≤90%持续1 min)、过度镇静(镇静评分≥4分)、低血压(收缩压<90 mmHg)等并记录次数，发生严重并发症即停用镇痛泵1 h并对症处理。

1.5 统计学方法 采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组镇痛、镇静效果比较 2组病人术前静息痛和运动痛的NRS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05 )。术后6、12、24、48 h D组静息痛和运动痛的NRS评分均明显低于C组(P<0.05～P<0.01)(见表2～3)。D组病人在术后各观察时间点的镇静评分均明显高于C组(P<0.01)(见表4)。

分组术前术后 3 h6 h12 h24 h48 h D组5.13±1.780.67±0.881.33±0.921.57±1.101.53±0.861.60±1.07C组5.10±1.820.70±0.912.00±0.742.23±0.862.47±0.972.57±1.04t0.060.133.112.593.973.56P>0.05>0.05<0.01<0.05<0.01<0.01

分组术前术后 3 h6 h12 h24 h48 h D组7.43±1.611.70±1.372.17±0.922.77±1.452.73±1.232.90±1.18C组7.93±1.532.17±1.493.37±1.103.63±1.244.10±1.244.43±1.01t1.231.273.882.474.305.40P>0.05>0.05<0.01<0.05<0.01<0.01

分组3 h6 h12 h24 h48 hD组1.97±0.812.37±0.672.33±0.762.27±0.691.93±0.78C组0.93±0.830.90±0.711.00±0.690.87±0.730.77±0.68t4.918.257.107.636.14P<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

2.2 2组股四头肌肌力评分比较 2组病人术前及术后24、48 h股四头肌肌力评分比较差异均无统计学意义(P>0.05 )(见表5)。

分组术前术后 24 h 48 h D组4.40±0.774.27±0.644.07±0.58C组4.33±0.924.17±0.704.03±0.56t0.320.580.27P>0.05>0.05>0.05

2.3 2组不良反应发生率比较 2组病人术后均未使用其他药物镇痛补救方案，稍有镇痛不足，以神经阻滞泵复合量冲击，5 min内均能达到良好的镇痛效果。2组病人术中及术后均未出现严重不良反应，但D组病人术后心动过缓和低血压发生率明显高于C组(P<0.05)(见表6)，不良反应在停用镇痛泵1 h后均有改善，无需对症处理。

表6 2组病人不良反应发生率比较[n;百分率(%)]

*示矫正χ2值

3 讨论

全膝关节置换术术后病人可产生剧烈疼痛，这些疼痛主要是由于股四头肌痉挛和术中应用止血带造成的缺血再灌注损伤，释放炎性介质所造成[1]。但术后病人又需要当天就开始进行功能锻炼，良好的术后镇痛就极为重要。近些年来，股神经连续阻滞经常被用在全膝关节置换术的术后镇痛中，但浓度过高的罗哌卡因会造成过度阻滞，影响术后股四头肌肌力，增加了术后锻炼时跌倒的风险。目前临床应用以0.2%(体积分数)罗哌卡因为主，ELEDJAM等[3]报道，0.2%的药物浓度是镇痛的合适浓度。但据临床使用效果观察，0.2%的罗哌卡因常会出现阻滞不完善，导致运动时疼痛加剧，从而影响术后锻炼的效果。

右美托咪定是α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、抗焦虑、催眠、镇痛和交感神经阻滞作用，目前已广泛应用于术后静脉镇痛中，并取得了很好的治疗效果和社会效益[4]。近些年来，逐渐有研究[2]表明右美托咪定与罗哌卡因联合应用于神经阻滞，可以显著增强镇痛效果，延长镇痛作用时间[2]。所以本研究在全膝关节置换术后连续股神经镇痛中应用右美托咪定联合罗哌卡因，结果发现，不仅显著增强了静息和运动状态下的镇痛效果，而且具有良好的镇静效果，可以很好地缓解病人术后焦虑等症状，并且不会影响股四头肌肌力，降低了术后发生跌倒的风险。其具体机制可能与以下几种原因有关：(1)罗哌卡因是通过抑制神经细胞上Na+通道开放而阻滞神经电位的传导，达到神经阻滞的作用。右美托咪定直接作用于Aδ和C传入神经纤维，增加K+通道的开放并使细胞发生超极化，从而加强罗哌卡因对Na+通道的抑制，阻滞神经传导[5]。(2)右美托咪定激活脊髓背角α2C和α2A受体，减少前痛传递分子、P物质、谷氨酸的分泌以及中间神经元的超极化，从而直接抑制痛觉的传递[6]。(3)右美托咪定激动注射部位外周血管平滑肌细胞上α2肾上腺素能受体引起微循环血管收缩，降低罗哌卡因的吸收也能够延长其作用时间[7]。(4)右美托咪定的高脂溶性使其给药后能够迅速吸收入血，作用于蓝斑和脊髓内的α2受体产生镇痛作用[8]。右美托咪定吸收入血后，作用于蓝斑的α2受体，通过内源性睡眠促进作用途径发挥镇静作用，从而形成自然的睡眠模式，病人非常容易唤醒并配合指令动作[9]。小剂量的右美托咪定即可产生良好的镇静效果。右美托咪定可引起低血压、心动过缓等血流动力学的不良反应，这与右美托咪定激动突触前的α2肾上腺素能受体，抑制去甲肾上腺素释放有很大的关系[10]。所以对于高龄、合并房室传导阻滞、心动过缓、肝肾功能不全的病人，应慎用右美托咪定，并在使用该药物时密切监护病人生命体征。

综上所述，右美托咪定复合罗哌卡因行连续股神经阻滞可以安全地应用于全膝关节置换术的病人，不仅增强了镇痛效果，延长了镇痛时间，而且可以产生很好的镇静效果，并不影响股四头肌肌力，是一种比较理想的镇痛方法。