基于淋巴结穿刺标本的淋巴组织增生性病变的病理诊断

周露婷，欧阳斌燊，易红梅，许海敏，周 军，杨晓群，张培培，王朝夫

淋巴结肿大是很多疾病的临床表现，其诊断依赖于病理检查，目前B超或CT引导下淋巴结穿刺活检在较大程度上替代了传统手术切除的方法，穿刺活检属于微创检查，对患者的创伤较小，并且能够获得足够的组织标本从而能对大多数疾病做出诊断。本文回顾性分析2016～2018年上海交通大学附属瑞金医院病理科诊断的914例淋巴结穿刺活检标本，旨在探讨淋巴结穿刺活检在淋巴瘤诊断中的应用价值。

1 材料与方法

1.1 材料收集上海交通大学附属瑞金医院病理科2016年1月～2018年6月诊断的淋巴结穿刺活检标本914例，其中男性521例，女性393例，年龄11～89岁。

1.2 穿刺方法穿刺活检前均对患者进行血常规、凝血功能等指标检测。浅表淋巴结肿大行超声引导下淋巴结粗针穿刺，超声引导下观察肿大的淋巴结位置及大小，选择合适的进针路径，充分暴露活检部位并进行常规消毒，给予16 G或14 G穿刺针进行穿刺，穿刺点局部压迫后无出血，取1条完整的活检组织，经10%中性福尔马林固定后进行后续的病理检查。对腹膜后或隆突下等部位淋巴结行CT引导下穿刺，根据CT扫描图像选择适合穿刺层面，设计穿刺进针点及进针角度和方向，常规消毒，使用18号穿刺针或活检枪进行穿刺活检。

1.3 免疫组化标本经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm厚切片，HE染色，采用EnVision两步法行免疫组化染色，一抗及二抗购自Dako公司或北京中杉金桥公司。

2 结果

2.1 淋巴结穿刺活检标本诊断率分析上海交通大学附属瑞金医院病理科2016年1月～2018年6月接收的914例B超或CT引导下的淋巴结穿刺活检标本，每例患者穿刺组织条为2～6条，组织条长0.6～1.5 cm，直径0.05～0.2 cm(图1)，其中888例患者所取组织量均可以满足病理学诊断，取材满足诊断率为97.1%(888/914)，仅26例标本因组织太小，可供评价的有效细胞成分太少，未能给予病理诊断。

2.2 淋巴结穿刺活检标本病理诊断结果分类914例淋巴结穿刺标本中因穿刺组织太少无法诊断26例(2.9%)，其余888例标本穿刺组织量可满足病理学诊断，其中诊断淋巴瘤352例(39%)，描述类诊断82例(9%)，良性病变257例(28%)，查见癌转移196例(21%)，诊断血管肉瘤1例(0.1%)。

AB

图1A.超声引导下淋巴结穿刺；B.CT引导下淋巴结穿刺

2.3 淋巴结穿刺活检标本病理诊断淋巴瘤具体亚型分类根据淋巴结穿刺标本镜下组织学形态，结合免疫组化染色及分子检测结果，352例病理诊断淋巴瘤的淋巴结穿刺标本中346例(98.3%)均诊断出淋巴瘤具体亚型，其余6例(1.7%)诊断为B细胞淋巴瘤，未诊断具体亚型(表1)。

通过淋巴结穿刺标本诊断淋巴瘤具体亚型需要组织形态学结合免疫组化染色结果及原位杂交结果，必要时行分子检测，如诊断慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤，HE形态上表现以小淋巴细胞为主，胞质少，核圆形，核分裂象少见。免疫组化标记CD5、CD23、CD20、CD79a和BCL-2均(+)，CD3、CD10、MUM1和Cyclin D1均(-)，Ki-67增殖指数约15%，EBV原位杂交结果(-)，最终病理诊断为慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(图2)。

表1 淋巴结穿刺标本淋巴瘤具体亚型病理诊断

图2超声引导下淋巴结穿刺，病理诊断慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤

3 讨论

近年淋巴瘤的发病率日趋升高，对淋巴瘤具体亚型的病理精准诊断及淋巴瘤的机制研究迫在眉睫，随着医学的不断发展，病理诊断的精准性与临床个体化的治疗密切相关，临床对淋巴瘤具体分型的个体化治疗也对病理医师的诊断水平有了更高的要求。在病理诊断过程中，淋巴瘤的诊断是病理医师诊断的难点，病理医师不仅需要诊断出淋巴瘤，更要结合免疫组化及分子病理检测诊断出淋巴瘤的具体亚型，从而为临床个体化的治疗提供诊断依据。

淋巴结内病变多种多样，如炎症、结核、肿瘤转移及淋巴瘤等，然而这些病变的临床表现却并不特异[1]，明确淋巴结内病变依赖于淋巴结活检病理诊断，切除完整的淋巴结送检病理诊断能够获取较多的病变组织，然而创伤较大，出血较多，术后患者恢复时间较长，患者不易接受，自1997年Bonnema等[2]报道超声引导下淋巴结细针穿刺以来，超声引导下淋巴结穿刺活检技术广泛应用于临床，其具有较高的敏感性和特异性，并且穿刺过程简便易行，减轻对患者的创伤，取材成功率较高，所取组织量多数能满足病理诊断的需求。

超声引导下淋巴结穿刺多用于浅表淋巴结肿大，据报道，异常淋巴结多呈球形，具有短长轴比(或圆度指数)>0.5，无中央回声门，具有不规则的皮质、边界不清和异常血管信号[3]。随着影像学的发展，深部淋巴结如腹膜后淋巴结肿大检出率增高，对淋巴结肿大原因的探查有赖于病理活检诊断，以往采取手术的方法获得病变组织，然而手术对患者创伤较大，并发症较多。目前，CT引导下淋巴结穿刺成功率较高，对患者的创伤较小[4]。文献报道CT引导淋巴结穿刺活检病例可获得明确病理诊断率>95%，且89.4%的淋巴瘤患者可得到进一步的组织学亚型病理诊断[5-6]。

本实验统计914例淋巴结活检标本，经B超或CT引导下淋巴结穿刺取材满足病理诊断率为97.1%，穿刺组织量满足诊断率较高，B超或CT引导下淋巴结穿刺成功率高，安全性好，随着免疫组化及分子检测的应用，病理诊断的精准性越来越好，通过少量的标本也可诊断出淋巴瘤的具体分型。因此，淋巴结穿刺标本可广泛应用于淋巴结肿大疾病的病理诊断。在诊断淋巴瘤的淋巴结穿刺标本中，作者统计发现94%的淋巴瘤穿刺标本可获得具体淋巴瘤组织学亚型的病理诊断，其可用于淋巴瘤具体亚型的病理诊断。