髓系肉瘤髓外浸润误诊为结核性腹膜炎1例

黄晓飞，匡晓燕，姜栩恒，孙田静，刘思佳，喻安永

患者女性，33岁，长期居住于结核高发地区。既往就诊于外院并行胃镜检查。因低热、盗汗1个月余伴腹胀2周入院。查体：慢性病容，全身皮肤及黏膜、巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，腹部膨隆，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音阳性。辅助检查：胸部CT示右肺上叶小结节；腹部MRI+MRCP示广泛腹膜增厚伴腹水，符合结核性腹膜炎表现。肝总管扩张，胆总管下端狭窄；CA125 92.48 KU/L；血常规检查：白细胞数14.27×109/L，中性粒细胞绝对值12.27×109/L，血小板618×109/L；C-反应蛋白181.10 mg/L；血沉87 mm/h；腹水常规：总细胞数14.4×109/L，有核细胞数7.2×109/L；腹水生化：总蛋白51.9 g/L，乳酸脱氢酶782 U/L；腹水细胞DNA提示见大量淋巴细胞；腹水GeneXpert、T-spot、结核菌培养均阴性。行腹腔穿刺引流术，腹腔引流管排出一团块样坏死组织，送检病理组织及外院胃镜下组织切片。

病理检查腹腔引流物：眼观：破碎灰白色组织一堆。镜检：见异型细胞增生(图1A)。免疫表型：T细胞抗原CD3(-)；髓系相关抗原CD34、CD117(图1B)、MPO(图1C)和CD68/PGM1均(+)；单核细胞抗原CD163和TdT均(-)，Ki-67增殖指数约80%。胃镜活检组织：镜检：见大量异型细胞增生。免疫表型：B细胞抗原：CD20部分()，CD21残存滤泡(+)，CD79a灶(+)；T细胞抗原CD3散在(+)，CD5灶(+)，CD10、CD23和PAX5均(-)；髓系相关抗原CD34、CD117(+)；NK细胞抗原：CD56和BCL-2(+)，BCL-6、MUM1、Granzyme B、HMB-45和Melan-A均(-)。骨髓涂片：粒系可见毒性改变，继发性贫血(图2)。外送骨髓活检：B细胞抗原CD20少量(+)；T细胞抗原CD3少量(+)；髓系相关抗原CD34、CD117和MPO散在(+)；CD61巨核细胞(+)，偶见单圆核，Lyso散在(+)，E-cadherin多小簇(+)。外送融合基因检测：TLS/ERC基因(+)。

病理诊断：髓系肉瘤(myeloid sarcoma, MS)髓外浸润。

20余天后复查腹水脱落细胞：涂片可见多量可疑恶性肿瘤细胞(涂片中可见多量幼稚样细胞)(图3)；骨髓象：三系增生，分类原粒比例增高，占8.5%(图4)。6个月后患者因全身皮肤黏膜散在瘀点、瘀斑再次就诊。血常规检查：白细胞数151.43×109/L，原幼细胞占92%，中性粒细胞绝对值1.51×109/L，红细胞数2.55×1012/L，血红蛋白71 g/L，血小板3×109/L。本次入院患者已进展为急性髓细胞性白血病(acute myeloid leukemia, AML)，患者及家属放弃治疗。

讨论MS是一种由不成熟的髓系细胞在髓外增生和浸润形成的实体瘤，临床表现为肿瘤的肿块效应或浸润引起的器官功能障碍。其已被WHO归类为AML的亚型，可分为白血病性MS、孤立性MS。孤立性MS不伴有血液系统疾病，临床上极为罕见。Movassaghian等[1]曾报道当地在1973年～2010年只有345例确诊为MS。孤立性MS最常见的受累部位是皮肤(48%)、淋巴结(33%)、睾丸(23%)和中枢神经系统(19%)，其他少见的受累部位有乳腺、骨骼、肠系膜和脾脏、胃肠道[2]等。但本例患者的病变部位尚不能十分确定，虽胃镜活检及腹腔引流物病理及免疫组化提示MS；但同时腹部MRI+MRCP提示胆总管下端狭窄，而狭窄是否因十二指肠MS又或胰腺MS病变所致，因本例患者并未进一步行PET-CT及相关部位病理活检等检查，因此是否有其他病变部位的存在就不得而知。

MS诊断主要依靠病理活检和免疫组化，但因孤立性MS并无外周血及骨髓浸润症状，因此易误诊为实体瘤、淋巴瘤[3]等。Van等[4]曾报道1例罕见的以结肠套叠为首发临床表现的MS患者，提出结肠肿瘤与MS的鉴别。翟杰等[5]曾重点报道了乳腺肿块与MS的相似性及其鉴别重点。有文献报道以梗阻性黄疸为主要表现的胆囊MS，因此提示临床医师在梗阻性黄疸鉴别中除临床常见病及多发病外需警惕MS。此外MS临床鉴别诊断需高度警惕淋巴瘤，马桂等[6]曾报道1例胃原发性髓外浆细胞瘤，其临床表现类似胃MS，最终根据病理活检及免疫组化明确诊断。因此MS的诊断一定程度上依赖于病理活检与免疫组化结果。文献报道MS免疫组化标记中，CD68/KP1最常见，其次是MPO、CD117、CD99、CD68/PG-M1、CD34、TdT、CD56、CD61、CD30、CD4[7]。MPO是MS特异性抗原标记[8]，而CD68/PG-M1是单核细胞的特异性标记，且MS中Ki-67增殖指数50%～95%。本例免疫组化标记符合MS的表现。

①A①B①C②③④

图1A.腹腔引流物镜下见异型细胞增生；B.异型细胞CD117阳性，SP法；C.异型细胞MPO阳性，SP法图2初次骨髓涂片提示毒性改变，继发性贫血，瑞姬染色图3入院20余天后腹水脱落细胞见大量恶性肿瘤细胞，瑞姬染色图4入院20余天后复查骨髓涂片，结果提示三系增生，原粒比例增高，瑞姬染色

Ravulapati等[2]曾报道1例同样有大量腹水、盗汗、体重减轻表现的49岁男性患者，通过剖腹探查大网膜及腹膜活检、腹水细胞检测、胃肠镜活检以及皮肤包块活检确诊为MS。但本例患者并无实质性肿块的形成，因此其诊断过程更显曲折，因患者早期有腹胀、盗汗、体重减轻和低热等典型的结核中毒症状以及生活在结核发病高危地区因素等的存在而误诊为结核性腹膜炎，后通过腹腔引流物及胃镜活检组织病理及免疫组化而确诊为MS。本例患者曲折的诊治过程在一定程度上体现了MS诊断的困难性，上述2例中患者均无血液系统疾病临床表现，且同时有相似的结核中毒症状，因此在一定程度上提示临床医师在不典型的结核性腹膜炎鉴别诊断中应警惕MS。孤立性MS具有发展为白血病的倾向，在不接受治疗的情况下1年内可演变为AML，目前国内外虽暂无MS相关治疗指南，但有研究者建议使用与AML相同的化疗方案，以延长患者生存期[9-10]。Lee等[10]曾报道在497例诊断为AML的病例中，9例初步诊断为MS的患者不伴有外周血及骨髓异常，在未接受化疗的情况下其中4例(44.4%)在平均13.4个月后进展为AML。本例患者发病后在不足7个月时间内发展为AML，因此早期的诊断及治疗可延长患者的生存期，并提高生活质量。

综上，MS临床罕见，发病部位不确定、临床表现多样化，且因孤立性MS发病时无外周血及骨髓浸润现象，因此极易误诊、误治。临床中大多数经报道的孤立性MS诊断依赖于肿瘤原发部位病理活检及免疫组化结果，其诊断本身就存在一定的挑战性，因此笔者希望通过本例及相关文献复习增加临床医师对MS的认识，以期为临床诊断、治疗MS提供更多的参考依据。