县域医共体背景下浙江省县级妇幼保健机构功能实现状况分析

刘瑞， 赵君， 陈永超， 丁雪， 赵敏捷， 王芳

我国妇幼卫生工作方针是“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”。县级妇幼保健机构不仅是省、市、县三级妇幼保健网的网底，更是指导基层妇幼保健工作的龙头，是面向基层开展妇幼卫生工作的重要载体，对于保障妇女儿童健康和健全妇幼健康服务体系起着承上启下的“枢纽”作用[1-2]。其主要功能包括妇幼临床诊疗、保健服务和妇幼健康管理功能，同时承担与辖区内基层医疗卫生机构建立稳定的业务指导和双向转诊关系等重要任务[3]。自2017年，国家层面推广安徽天长、福建尤溪等地的县域医共体典型经验，多省开始试点建设县域医共体，其中浙江省确定11个县(市、区)作为试点[4-5]；2018年浙江省开始全面推进县域医共体建设[6]。东阳市、桐乡市、德清县作为浙江省试点于2017年底建成县域医共体，分别在辖区设立4个工作中心、3个医疗集团、2个健康保健集团，各中心或集团之间规模不一；东阳市、桐乡市、德清县妇幼保健院的发展现状及参与县域医共体情况也各不相同。东阳市妇幼保健院以“临床+保健+中西医结合”服务模式为主，作为牵头工作中心之一仅托管18家镇街卫生院中的2家，覆盖服务人口约12.2万(14.4%)。桐乡市于2017年底整合县域产科与新生儿科人才设备资源至妇幼保健院，同时妇幼保健院被纳入桐乡市第一人民医院医疗集团的成员单位，但于2019年脱离医共体。德清县妇幼保健院以妇幼保健服务为主，开展妇科病诊治和计划生育技术服务，未开展助产和急诊服务，不设住院床位，未加入县域医共体。本研究基于东阳市、桐乡市、德清县妇幼保健院功能实现状况分析，有针对性地提出县域医共体背景下妇幼保健机构功能实现的对策与建议，以供其他地区参考和借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源

检索CNKI、万方等数据库以及相关行政部门官方网站获取相关资料文件。组织开展现场调研，包括定性访谈与定量调查。针对县级妇幼保健机构功能实现状况及受县域医共体影响等问题开展焦点组访谈，访谈对象包括调研地区卫生健康行政部门分管领导以及妇幼保健院、医共体成员单位负责人和工作人员共32人；通过问卷调查收集县域医共体建设前后妇幼保健院门急诊量、活产数、系统管理率、业务技术培训人次、转诊人次等定量数据。

1.2 研究方法

采用主题框架法对调研地区访谈资料进行标记、归类、总结和分析；运用Excel 2010软件对定量数据进行录入和描述性统计分析，采用对比分析法比较县域医共体建设前后妇幼保健机构功能实现情况，对比维度包括妇幼健康服务、辖区业务管理和技术指导、承接基层转诊功能。

2 结果

2.1 妇幼健康服务功能实现情况

门急诊人次方面，2016—2018年，三家妇幼保健院呈现不同程度的增长趋势。其中，桐乡市妇幼保健院2018年门急诊人次数增量及增长率远超过其他妇幼保健院，同期德清县、东阳市妇幼保健院的基本诊疗服务增长表现为趋缓甚至近乎停滞。访谈得知，医共体建设后东阳市妇幼保健院产科、内外科门诊量曾有所下降，便及时采取主动到院外如企业、校园和社区宣传，新增穴位按摩、“助长贴”、针灸镇痛等与中医结合的特色妇幼保健服务，与成员单位联合设立中医工作室等一系列措施吸引患者。为避免医共体后服务量减少，桐乡市、德清县妇幼保健院同样进一步拓展了保健服务，分别新增早产儿静脉营养、穴位贴敷、中药颗粒剂和围产期营养、儿童发育筛查、与中小学合作开展视力筛查等保健服务。见表1。

从分娩量来看，东阳市妇幼保健院活产数占县域总数的比例呈现下降趋势，医共体后的降幅略大于之前。桐乡市妇幼保健院2018年分娩量及其县域占比大幅增加。东阳市、桐乡市妇幼保健院是区域危重孕产妇和新生儿救治中心之一，东阳市妇幼保健院2018年救治比例有所回落；同期桐乡市妇幼保健院危重孕产妇、新生儿救治比例均达到50%以上，增幅为23.90%和54.55%。见表2。

表1 2016—2018年调研地区县级妇幼保健机构门急诊人次情况* n(%)

注：*包含临床门急诊与妇幼保健门诊人次；**德清县妇幼保健院未开展急诊服务，因此表中对应数据仅涉及门诊人次

表2 2016—2018年调研地区县级妇幼保健机构活产数、危重症救治例数及其占县域比例 n(%)

2.2 辖区业务管理和技术指导功能实现情况

2016—2018年，三地的孕产妇系统管理率和7岁以下儿童保健管理率在成立医共体前后无明显变化。见表3。同时，各地县域医共体开展后基层医疗卫生机构参加妇幼保健院业务技术培训的人次数均有所增加。见表4。访谈了解到，辖区妇幼健康管理主要指标能够保持较好水平，关键在于三地在医共体后均加强妇幼健康技术指导与培训，东阳市、桐乡市各牵头单位组建医共体内的妇幼健康或公共卫生指导团队，并将妇幼保健院相关人员纳入其中；德清县则是将妇幼保健院的保健人员下沉到两个医疗集团进行帮扶指导。但医共体后多头指导管理也显现出一些问题。东阳市、桐乡市妇幼保健院多名管理人员提到，目前“两癌”筛查或高危孕产妇筛查主要由牵头单位协助指导成员单位进行初筛，妇幼保健院到现场进行指导与质控，后续确诊、治疗则主要转诊至牵头单位，他们表示“筛查工作质量会因诊断能力不同存在差异，但对项目管理影响不大”。德清县妇幼保健院某分管领导则表示，“我们临床水平不够，基层机构有医共体牵头单位帮扶就更加不会听我们的了”。不少成员单位表示“更需要综合医院牵头提供更多内、外科资源支持” “妇保院如果没有中医之类医疗优势，实际上帮助不大”。

表3 2016—2018年调研地区妇女儿童健康管理情况 %

表4 2016—2018年调研地区县级妇幼保健机构业务技术培训人次情况 n

2.3 承接基层医疗卫生机构转诊功能实现情况

东阳市妇幼保健院作为牵头单位所管辖成员单位数量较少，其接收基层转诊人次数所占比例较低；桐乡市妇幼保健院由于整合县域产科、新生儿科资源，承接了基层医疗机构的大部分转诊业务；德清县妇幼保健院主要接收保健和筛查方面的转诊，其转诊量与医共体牵头单位间存在较大差距。见表5。

访谈发现，东阳市妇幼保健院在产科、妇科业务转介上所受影响最明显，正如某卫生行政人员所言：“像产科、妇科手术病人含金量高，牵头单位想通过成员单位吸引上来也很正常”。对此，某成员单位负责人表示，“牵头单位派专家定期坐诊会把病人带走”，也有成员单位医务人员承认在尊重服务对象意愿的同时，倾向于转诊至牵头单位。桐乡市妇幼保健院表示吸纳大量转诊主要得益于在政府和各级医疗机构的支持下集中县域妇幼医疗资源，同时借助医共体得到牵头单位对重点科室及辅助科室建设的扶持，协调联系专家方面也更畅通，但也透露“在医共体内不允许我们发放专家劳务费，所以专家帮我们的积极性不如在医共体外的时候”。据德清县妇幼保健院管理层所述，医共体牵头单位基本不开展保健门诊、筛查服务，因此德清县妇幼保健院仍是相关服务的主要上转单位。

表5 2018年调研地区县级妇幼保健机构与牵头单位接收基层转诊人次情况 n

3 讨论

3.1 参与医共体的不同方式对县级妇幼保健机构功能实现各有利弊

东阳市妇幼保健院作为牵头单位，与成员单位共建中医特色专科，建立统一法人代表的紧密型治理结构，不仅将服务功能延伸至院外，还使以往与基层以技术指导为纽带的松散联系趋于紧密[7]；但由于其服务人口数量仅占县域的14.4%，其他牵头单位通过托管成员单位“虹吸”不少产科、妇科患者，故其面向辖区2/3人口的服务群体优势在医共体后减弱，服务功能由此受到较大影响。桐乡市妇幼保健院通过参与县域医共体得到牵头单位的专家、技术支持，有助于提升综合能力，但结合数据和访谈发现，其服务量增加及各项功能有效发挥的主要原因是县域妇幼健康服务资源的集中效应。德清县妇幼保健院的服务内容与牵头单位重合度低，服务功能未见明显影响，但其在医共体外下级机构对其依从性很可能降低，进而制约其业务管理和技术指导功能。

3.2 与基层联系的稳定性是县级妇幼保健机构功能实现的基础

本研究发现，与基层医疗卫生机构建立稳定联系有利于县级妇幼保健机构的功能实现。牵头单位所在医共体规模过大或过小意味着医共体整体结构欠均衡，会影响县域各医疗机构之间的联系程度[8-9]。东阳市医共体建设相对紧密，而妇幼保健院托管基层医疗机构较少，与县域基层医疗机构建立稳定联系的难度较大。理论上桐乡市妇幼保健院作为医共体成员单位与基层的联系也会被削弱，但其集中县域产科、新生儿科资源反而加强了联系的稳定性，目前各项功能落实基本未受影响。德清县妇幼保健院游离于包含所有基层医疗卫生机构的县域医共体之外，两者之间联系的稳定性容易被医共体内基层对牵头单位的利益依赖性削弱。对此，三地均已采取措施加强妇幼健康技术指导与培训，与基层建立相对稳定的业务指导关系，可在一定程度上保障辖区业务管理和技术指导功能。

3.3 保健与临床相结合是县级妇幼保健机构功能充分落实的前提和保障

桐乡市妇幼保健院依靠资源整合和医共体牵头单位帮扶提升临床业务水平，结合临床服务积极拓展保健服务，两者形成合力促进各项功能落实更为充分。德清县妇幼保健院仅有保健服务功能，功能上并不完整[10]，妇幼卫生工作方针与妇幼保健机构功能定位均提示保健应与临床医疗服务相辅相成[11]。结合访谈亦可知，临床医疗服务的欠缺一定程度上制约辖区业务管理和技术指导功能的发挥。政府重组整合医疗资源是妇幼保健院转型的可行办法[12]，德清县可借鉴类似做法弥补妇幼保健院临床医疗及其与保健服务结合的不足。

综上所述，从功能实现角度来说，县级妇幼保健机构无论是否参与县域医共体及参与方式如何，关键是与基层医疗卫生机构建立稳定联系以及坚持临床与保健相结合，因此提出以下三点建议：首先，政府应充分考虑县级妇幼保健机构与医共体的协调发展，为县级妇幼保健机构适当整合县域妇幼健康服务资源，尤其应关注临床基础薄弱者，同时保证县域内各医共体的均衡布局，并根据实际情况确定妇幼保健机构的参与方式；第二，县级妇幼保健机构应坚持保健与临床的紧密结合，针对危重孕产妇、新生儿救治薄弱环节，以及外转较多但技术难度适中的疾病挖掘专业深度，结合妇幼人群生理、心理特点积极主动延伸院外服务和保健服务；第三，构建县级妇幼保健机构主导并与医共体牵头单位联合的妇幼健康统一指导考核机制，规范医共体后相关质量控制工作流程和问责制度，协同强化妇幼保健指导培训与公共卫生项目管理。