分级诊疗制度背景下医务人员对医联体建设认知的研究

翟敏， 郑沾福， 田壮 ， 刘永春， 初笑宇， 卢祖洵

2016年8月，习总书记在全国卫生与健康大会上将“分级诊疗制度”列为需要重点突破的基本医疗卫生制度建设的首位。国务院于2017年4月印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，为医联体建设提供了政策框架和机制保障[1]。医联体是以一家三级医院为核心单位，联合若干不同类型基层医疗机构，构建“1+X”医疗联合体，纵向整合医疗资源，形成资源共享、分工协作的管理模式[2]。医联体有利于优化医疗资源结构布局，促进优质医疗资源下沉，引导患者分层次就医，完善医疗卫生服务体系，使人们得到公平、优质的医疗卫生服务[3]。尽管从政策角度看医联体的数量在递增，但许多地区建立医联体后，由于高层级医院的利益驱动、基层服务能力的限制和人群选择等原因，医联体的发展仍处于困境中[4-5]。由于各级医疗卫生人员作为医联体中至关重要的利益相关者，他们的认知、态度、行为对医联体构建及推进具有重要影响[6-7]。本研究以济宁市各级医疗机构医务工作人员为研究对象，旨在从供方角度分析目前医联体建设中存在的问题，为推进分级诊疗制度建设提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以济宁市2家三级医院、3家二级医院、19个乡镇卫生院(村卫生室)和社区卫生服务中心(站)的医务人员878人为研究对象进行研究。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查法在中国知网、万方数据库、维普等数据库以及国家卫生健康委员会和山东省卫计委官方网站，以“医务人员” “医联体”为关键词进行检索，反复研究分析相关政策和文献，设计调查问卷初稿[8-10]，内容包括个人基本信息、医务人员对医联体的认知、态度及参与医联体相关工作三部分，共27个问题，进行预调查，并征求相关领域专家意见后，修订成最终问卷。采用分层随机抽样方法，按照医院等级将拟调查医疗机构分层，于2018年4月由各级医院科教科和当地区卫计局人事科负责人统一推送问卷星问卷，对济宁市医务人员进行不记名问卷调查。问卷设计了详细填写说明，并由调查人员及时解答调查过程中出现的问题，确保问卷依从性及质量。共发放调查问卷880份，实际回收有效问卷878份，有效回收率99.8%。

1.2.2 深入访谈法选择调查地区三级、二级医院医联体办公室负责人、科主任、护士长及乡镇卫生院、社区卫生服务中心公共卫生科负责人各1名，由课题负责人对其进行深入访谈，深入分析目前济宁市医联体建设中存在问题及原因，征求总结其意见与建议。

1.3 统计学处理

对问卷星软件导出的数据进行逻辑核查整理后，采用SPSS 19.0软件进行统计分析。统计分析方法包括计数资料的统计描述、多组等级资料采用Kruskal-WallisH检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况

本次调查对象中，三级医院155人(17.7%)，二级医院295人(33.6%)，镇卫生院(村卫生室)282人(32.1%)，社区卫生服务中心(站)146人(16.6%)；年龄范围18～58岁，平均年龄36.5±8.16岁；学历主要以本科(54.4%)和大专(27.8%)为主；月收入主要集中在3 000～6 000元组，占44.2%；以初级职称为主，占52.8%，以医疗、护理、医技三类岗位为主，分别占41.8%、32.0%、10.9%。

2.2 医务人员对医联体建设相关政策的认知情况

调查对象中，60.4%表示听说过但不了解国务院印发的《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》；62.1%表示听说过但不了解医联体的运行机制，57.6%表示听说过但不了解各级医疗机构在医联体中的职能定位；对于医联体相关政策的了解渠道，36.3%表示是通过本单位传达学习，通过网络、电视、报纸等媒体和其他渠道的则达到55.9%和7.8%。不同类型机构的医务人员对医联体相关政策、医联体运行机制和各级医疗机构在医联体中的职能定位的认知差异具有统计学医院意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同机构医务人员对医联体建设相关政策认知比较 n，%

2.3 医务人员参与医联体工作及满意度调查

25.5%医务人员表示参与过医联体相关工作，三级医院参与比例为22.6%，二级医院为19.0%，乡镇卫生院及社区卫生服务中心(站)分别为19.5%和53.4%，参与率差异有统计学意义(χ2=72.533，P<0.001)。参与较多的项目为技术指导、进修学习、双向转诊、专家坐诊和查房会诊，分别占15.4%、15.1%、12.9%、12.0%和11.3%，80.5%医务人员认为医联体建设是推行分级诊疗的有利因素，赞同所在单位加入医联体的占77.3%，47.6%对本单位开展的医联体工作表示满意，不同类型医疗机构的医务人员对医联体建设的满意度评价差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同类型机构医务人员对本单位开展医联体工作情况满意度评价的比较 n，%

2.4 医务人员对实施基层首诊的认知情况

赞同目前推行强制性基层首诊的医务人员有58.1%，认为目前推行强制性基层首诊前三位制约因素是居民就医理念(77.4%)、基层卫生人力状况(75.4%)、基层综合服务能力(74.2%)。32.0%医务人员认为双向转诊的运行状况较好。

2.5 医务人员对构建医联体带来的影响的调查

2.5.1 医联体建设对供方影响73.8%的医务人员认为医联体建设利大于弊，63.1%认为会影响个人职业发展前途，62.4%表示能推进单位学科发展，59.7%认为对个人专业技能有影响，59.5%表示对医院人才培养有帮助，55.1%表示医院病人转诊量会增加，53.3%认为影响薪资待遇。

2.5.2 医联体建设对需方影响61.8%医务人员认为医联体建设对居民就医有有利影响，67.2%的医务人员认为医联体能缓和医患关系紧张，比较不同类型机构的医务人员对“医联体建设是否有利于改善医患关系”认知，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同类型机构医务人员对医联体建设缓解医患关系影响认知的比较 n，%

2.5.3 医联体建设存在的问题及建议调查98.5%的医务人员认为医联体建设需要政府扶持，80.7%认为需要从职称、收入等实质性方面制定政策鼓励人才到基层医疗机构工作，67.2%建议完善基层医院基木药品目录，65.8%建议加强舆论宣传导向，促使患者逐渐接受分级诊疗制度，59.6%建议调整医保总额与报销等配套政策，59.3%建议以医联体运行应由卫生行政部门进行宏观调控。

2.6 定性调查

对不同医疗机构科室主任、护士长、从事公共卫生工作人员的深入访谈发现，调查地区分级诊疗制度建设相关政策刚刚出台，从基层医疗机构到三级医院未对医联体建设相关政策大规模宣传，是导致当地医联体建设认知情况较差的主要原因之一；同时目前基层医疗机构的服务能力达不到患者的要求，基层医务人员的待遇较低，影响优秀人力资源下沉，而且居民和患者持有“不信任基层医疗机构，即使降低报销比例也愿意到高级别医院就医”的观念，都影响分级诊疗的推进。

3 讨论与建议

3.1 医务人员对构建医联体重要性的认识有待提高

本研究显示，听说过但不了解“医联体建设相关政策、医联体运行机制及各级医疗机构职能定位”的医务人员均达60%以上，不同级别医疗机构的医务人员对医联体建设的认知存在显著性差异，参与医联体工作的医务人员比例较低，医务人员对医联体总体认知程度不高，这与国内近年针对北京市、山西省、安徽省部分医务人员的调查研究结果相似[6-8]。结合进一步定性访谈结果，笔者认为，这与调查地区各级医疗机构并未重视对医联体建设相关政策宣传及落实有一定关系。建议当地医疗行政管理部门和各级医疗机构应加强医务人员对分级诊疗相关政策的宣传，使其充分认识到构建医联体作为深化医改的重要举措，是我国医疗卫生服务体系改革及完善基本医疗卫生制度的必然要求，从而积极支持并主动参与医联体系列工作。

3.2 强化政府宏观调控，尽快完善相关政策

调查显示，98.5%的医务人员认为医联体建设需要政府扶持，建议从职称、待遇、医保等方面制定实质性政策的比例增高。目前发展医联体的具体政策不配套，制度建设仍停留在制度层面，责、权、利尚不明晰，难以形成服务、责任、利益、管理共同体，难以改变医生的供给行为，从而严重制约医联体可持续发展性[11-12]。笔者认为，医联体机制的有效推进，必须强化政府宏观调控，同时卫生行政部门尽快完善医联体宏观指导政策，结合当地医疗资源的具体情况进行分步骤、分阶段整合，实现医疗资源的有机结合、上下贯通。

3.3 加强基层医疗卫生机构服务能力，推进分级诊疗制度落实

调查表明，医务人员赞同“基层首诊” “医联体建设能一定程度的改善医患关系”的比例较高，认为制约强制性基层首诊制的主要因素是居民的就医理念、基层的卫生人力状况和基层的综合服务能力；参与技术指导、专家坐诊、进修学习的医务人员比例较低；居民和患者不信任基层医疗机构。国内学者研究也表明，目前我国许多地区建立医联体后，由于受高层级医院的利益驱动、基层医疗卫生机构服务能力的限制、患者和居民缺乏基层首诊和基层转诊的意愿，分级诊疗的实施并未改变原有的就医格局[13]。因此，笔者认为现阶段医联体构建亟需注重内涵建设，如加快各级医疗机构信息共享平台建设，加强双向转诊和进修培训项目，推广健康之家等特色项目，促进优质医疗资源共享，优化服务质量，以赢得居民信赖，提高其基层首诊意愿，逐渐形成合理有序就医的观念，从而推进分级诊疗制度实施。