江夏区城乡医保整合后试点居民参保意愿及影响因素分析

何婷婷， 刘彩茵， 王全

2016年《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》提出，要促进城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗保险的整合，逐步建立统一的城乡居民医疗保障体系[1]。同年，湖北省开展城乡居民医保整合工作。武汉市作为湖北省城乡医保整合试点区，自2016年起，开始探索整合新农合和城镇居民医保两大保险制度，建立新的城乡居民医保制度[2]。但因农村居民人口众多、城乡经济发展差异大及政策导向出现偏差等问题[3]，城乡居民医保一体化过程势必面临诸多阻碍。城乡医保整合作为实现全民医保的重要环节，居民参与的真实意愿及其对医保整合政策的认知与评价，直接关系到制度覆盖范围的扩大与制度的可持续发展[4]。本研究于2018年6月对武汉市江夏区已经推行医保整合的城乡居民进行调查，了解该地区城乡居民的真实参保意愿和影响因素，为武汉市进一步落实整合后的医保政策提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

根据武汉市城乡居民医保整合的开展情况、经济社会发展现状，在武汉市江夏区随机抽取3个街道和6个乡镇作为本次调查的样本区域。根据分层随机抽样方法，每个街道选择2个居委会，每个居委会随机抽取30名居民；每个乡镇抽取2个村，每个村随机抽取15名居民，以知情同意并自愿参加本次调查的常住人口为调查对象，本次研究共调查360人，排除填写不完整和不符合调查目的问卷，实际回收356份有效问卷，有效率为98.89%。

1.2 调查方法

采用分层随机抽样方法进行问卷调查，通过文献综述，总结出可能影响居民参保意愿的因素，再根据研究需要自行设计城乡居民入户调查问卷，调查内容包括居民的一般情况(居民类型、性别、年龄、受教育程度、月收入)、城乡居民满意度和参保意愿情况(对城乡居民医保制度的满意度、对当前医保制度的了解程度)以及城乡居民对医保的评价情况(医保报销后个人费用负担的评价、基层医疗服务医保报销的便捷度)。调查员由武汉大学健康学院在读大学生和研究生担任，采用入户和集中访谈相结合的形式进行调查。

1.3 质量控制

在取得调查对象知情同意与配合的情况下进行一对一当面问卷调查与访谈，以此确保问卷完整度。访谈过程中注意态度与措辞，避免诱导性言语交谈；个人访谈事先取得被访者同意与配合，并根据调查目标拟出提纲进行访谈，如实记录并于调查结束后及时整理相关数据与内容。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对研究数据进行分析，描述性分析城乡居民的社会人口学特征、城乡医保认知、满意度及继续参保意愿情况，采用χ2检验和Logistic回归分析影响城乡居民参保意愿的因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 城乡居民基本情况

356份有效问卷中，城镇居民127人，农村居民229人；男性175人，女性181人；年龄以18～39岁(28.37%)、40～59岁(30.62%)、60岁及以上(31.18%)为主；学历以初中及以下学历为主(占62.62%)；月收入主要集中在3 999元以下(占89.04%)。见表1。

表1 城乡居民基本情况 n，%

2.2 城乡居民满意度和参保意愿情况

调查结果显示，125人(35.11%)对当前城乡居民医保表示非常满意，基本满意的有192人(53.93%)，不满意的有39人(10.96%)；对当前制度表示非常了解的有89人(25%)，基本了解的有141人(39.61%)，不了解的有126人(35.39%)；有258人(72.47%)表示愿意继续参加城乡居民医保，98人(27.53%)表示不愿意再参加。

2.3 城乡居民对医保评价情况

调查结果显示，被调查居民中有258人(72.47%)对医保报销后个人费用负担评价持认可态度，98人(27.53%)表示不认可；317人(89.04%)认为基层医保报销方便，39人(10.96%)认为不方便。

2.4 不同特征城乡居民参保意愿的单因素分析

结果显示，不同居民类型、月收入、满意度、费用负担评价及报销便捷度的居民参保意愿比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)；不同性别、年龄、受教育程度及了解程度的居民参保意愿比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

2.5 城乡居民参保意愿影响因素多因素分析

以参保意愿为因变量(愿意=1，不愿意=0)，将单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量进行多因素Logistic回归分析。结果显示，农村居民(OR=0.484)、对医保报销后费用负担评价较认可(OR=2.009)和报销便捷度较方便(OR=2.379)是影响城乡居民参保意愿的主要因素(P<0.05)。见表3。

表2 城乡居民参保意愿影响的单因素分析 n，%

表3 城乡居民参保意愿影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论与建议

3.1 城乡医保整合后城乡居民参保意愿有待加强

本研究结果显示，武汉市江夏区城乡医保整合后城乡居民对当前医保制度的继续参保意愿(72.47%)和满意度(89.04%)均处于较高水平，说明城乡居民医保整合之后，大部分居民接受该医保制度且持较满意态度，但仍有很大的提升空间，城乡居民参保意愿和满意度都有待加强。这与孙骞等[5]的研究结果一致。同时调查结果显示，只有64.61%的人对当前制度表示了解，表明政府对城乡居民医保政策的实施和宣传力度不够，医保整合工作需要进一步改进。

3.2 影响城乡医保整合后城乡居民参保意愿的因素

多因素分析结果显示，居民类型、医保报销后费用负担评价和报销便捷度是影响参保意愿的主要因素。首先，影响城乡居民参保意愿的主要因素之一是居民类型，农村居民的参保意愿(70.04%)比城镇居民(60.63%)要高，说明政府在对农村居民进行医保政策宣传工作中较城市居民做得更好。这与郝佳等[6]的研究结果一致。通过对城乡居民进行深度访谈，究其原因可能在于自城乡医保整合以来，武汉市政府着重加大了对农村居民医保政策的宣传力度，使得农村居民参保意识逐渐加强。

本研究结果还显示，对医保报销后费用负担评价及医保报销便捷度评价越差的人群，其继续参保的意愿越低，这与刘光辉[7]的调查结果一致。原因可能与城乡居民对医疗保险报销的认知结构不全面，对报销药物和疾病范围的认识不全面、对城乡居民基本医疗保险制度实施和宣传力度不够有关[8]。也可能与医保信息交流平台不健全、报销手续繁杂、报销不易、耗时长有关[9]。可见，实际报销工作还需根据城乡居民的实际情况进行改进，需强化政府责任，加大其宣传力度，同时简化报销程序，提高居民报销便捷度。

3.3 建议

3.3.1 加大医保政策宣传力度，强化居民参保意识城乡居民医保政策顺利实施取决于城乡居民的接受程度，这主要决定于政府政策的宣传力度。因此，政府可以通过印制医保政策宣传手册、开展专题活动的途径向城乡居民宣教新型农村合作医疗的好处，宣传医疗保险整合政策的优越性[10]。此外，还可以通过当地电视台、报刊、杂志、政府网站等媒介的方式宣传有关新农合的最新资讯，着重传达农民普遍关心的报销比例、报销流程、报销范围等问题[11]，使广大城乡居民真正意识到参与医疗保险带给自己的实惠，以此来强化城乡居民的参保意识，提高其参保积极性和主动性，推动城乡居民医保整合顺利进行。

3.3.2 设置与经济水平相协调的费用报销机制，提高居民认可度医疗保险制度的费用报销是居民判断和衡量整个系统有效性的重要指标之一，它直接影响居民的满意度和参与保险的意愿[12]。因此，在制定城乡居民医保制度报销政策时，要充分考虑当地的经济发展水平、城乡居民的心理承受能力、城乡居民的人均收入及年医疗费用花费情况，制定适当的个人缴费标准和地方政府补助标准，提高居民对医保费用报销机制的认可度[13]。此外，需要政府部门在政策制定和财政投入上要加强对低收入人群的关注，在医保制度设计上兼顾不同收入人群的需求，根据当地的实际情况建立可持续发展的筹资机制。在经济状况好、城乡居民收入水平差距较小的地区可以一步到位实行一档制的筹资政策；在经济状况差、城乡居民收入水平差距较大的地区，现阶段可采取二档制。

3.3.3 优化医保报销程序，提高居民报销便捷度政府应针对城乡居民报销便捷度低的问题，进一步简化报销手续，完善医保报销信息联网，实现报销即时结算。可以通过充分利用信息化手段，直接调取患者社保卡信息情况，了解患者手工报销原因，由经办机构给患者直接进行相应报销，简化手工报销环节，也为定点医疗机构和患者减少报销负担和压力[14]。此外，还可对基层经办机构人员定期加强报销执行政策标准的专业性和统一性培训，同时加大对参合人员就医方式及享受待遇的宣传力度[15]；对特殊病患实行“一站式”申报，从而大幅减轻患者报销负担。