联合吲哚菁绿和亚甲蓝示踪前哨淋巴结在子宫恶性肿瘤开腹手术中的意义

庄新荣，李淑梅，张桂香

(承德医学院附属医院妇二科，河北 承德 067000)

宫颈癌和子宫内膜癌在子宫恶性肿瘤中较常见，其转移方式主要以淋巴结转移为主，而淋巴结的转移情况是评估患者预后、指导术后进一步治疗的重要指标[1]。但因系统性淋巴结清扫术存在利弊性，目前对早期恶性肿瘤的患者是否需行系统性淋巴结切除术尚存在一定争议，故进一步探索术中定位判断腹膜后淋巴结转移状态的方法将更有利于指导临床治疗。肿瘤最早转移的第一站淋巴结为前哨淋巴结(sentinel lymph node ，SLN)，通过示踪SLN行活检病理检查来评估整个盆腹腔淋巴结的转移情况，将更有助于恶性肿瘤患者个体化的精准治疗。目前SLN活检术在乳腺恶性肿瘤中的研究较多，乳腺癌诊治指南中推荐：无前哨淋巴结转移的患者无需进一步行腋窝淋巴结切除术[2]。目前国内外学者对妇科恶性肿瘤有一些腹腔镜下SLN示踪的研究报道[3,4]，但SLN在检出率、灵敏度、阴性预测值等方面的结果参差不齐。为探讨前哨淋巴结在子宫恶性肿瘤开腹手术中的应用价值，本研究中将两种示踪剂吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)和亚甲蓝(isosulfan blue，ISB)联合应用，现将前哨淋巴结在子宫内膜癌和宫颈癌开腹手术中的应用情况报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2017年12月至2019年6月于承德医学院附属医院妇科因宫颈癌、子宫内膜癌行开腹手术治疗的患者60例，患者中位年龄51岁(39～68岁)，其中包括34例子宫内膜癌(子宫内膜样腺癌30例、浆液性乳头状癌伴内膜样癌2例、癌肉瘤2例)和26例宫颈癌(鳞癌23例、腺癌3例)患者。纳入标准：①术前病理明确诊断为早期宫颈癌(符合FIGO2014年分期IB1～IIA1期)或为子宫内膜癌；②术前未行放化疗治疗；③术前影像学检查无盆腹腔淋巴结转移和(或)远处转移；④既往无影响子宫淋巴引流的盆腹腔病史(如盆腹腔恶性肿瘤、结核等)。

1.2 方法:为使示踪剂与不同部位肿瘤的淋巴引流相一致，并参照国内外研究方法，对于子宫内膜癌患者，依据手术前影像学资料所提示的肿瘤部位，术中首先于病灶的周围肌层分2点注射ISB 1mL，另取2点注射ICG 1mL，如病变范围广，则多点注射，注射深度约0.5cm，静待10min，先清除示踪显影的SLN，再继续行盆腹腔淋巴结切除术，然后行子宫切除术。对于宫颈癌患者，在消毒并暴露宫颈后，于宫颈的3点和9点注射ISB 1mL，宫颈的6点和12点注射ICG 1mL，注射深度约0.5cm。同样，先清除示踪成功的SLN，再行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫。术后将显影的SLN和非显影的淋巴结分别作出标记，并送病理学检查。

1.3 SLN相关指标[5]:①检出率：示踪剂成功检出SLN的患者例数/研究总例数×100%;ICG联合ISB检出率：任何一种或两种示踪剂同时检出的例数和/研究总例数×100%;②灵敏度：SLN有转移的患者例数/盆腔淋巴结有转移的患者例数×100%;③假阴性：显影的淋巴结无转移而非显影淋巴结有转移;④阴性预测值：无淋巴结转移的患者例数/SLN无转移患者例数×100%;⑤真阴性：SLN和非SLN均无转移;⑥真阳性：SLN有转移

2 结 果

2.1 示踪结果的判定:ICG示踪成功的判定：在红外观测相机照射下，将显示出高亮的淋巴结作为ICG示踪成功，如图1所示，ISB示踪成功的判定：将肉眼可观察到蓝染的淋巴结判定为ISB示踪成功，如图2所示。

图1 ICG示踪成功的淋巴结

图2 子宫内膜癌患者ISB示踪

2.2 SLN检出情况:在60例子宫恶性肿瘤患者中，ISB和ICG联合示踪淋巴结成功55例，总检出率为91.7%(55/60)，60例患者中共清扫出淋巴结1496枚，平均(25.00±3.18)枚，共检出前哨淋巴结341枚，平均(5.98±1.53)枚。单一ICG示踪成功患者49例，检出率为81.7%(49/60)；单一ISB示踪成功患者43例，检出率为71.7%(43/60)。将ICG与ISB进行联合示踪，其检出率高于单一示踪，ICG的示踪检出率高于ISB(P<0.05)。见表1。

表1 不同示踪方法SLN检出率比较

2.3 SLN灵敏度、阴性预测值:经术后石蜡病理证实，55例示踪成功患者中有4例淋巴结转移阳性，且均为示踪成功的前哨淋巴结，示踪失败的5例患者所有淋巴结均无转移，即真阴性51例，真阳性4例。SLN活检的灵敏度100%(4/4)，阴性预测值100%(51/51)。

3 讨 论

随着肿瘤筛查工作的不断推进和诊查技术的提高，越来越多的恶性肿瘤患者可在疾病的早期得以诊断，子宫内膜癌和宫颈癌也不例外，且趋于年轻化。系统性淋巴结切除可引发多种并发症，影响患者生活质量，而目前子宫恶性肿瘤的诊疗指南推荐系统性切除盆腹腔淋巴结，但实际工作中发现早期恶性肿瘤患者出现腹膜后淋巴结转移的概率极低，如果对所有恶性肿瘤早期的患者常规行盆腹腔淋巴结清扫术，大部分患者可能存在过度干预。另外，系统性盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术手术范围大、风险高、术后有出现淋巴循环障碍、下肢静脉血栓、感染、粘连等手术并发症可能，并对患者的淋巴免疫屏障功能造成很大破坏，可减弱自身对肿瘤的转移以及扩散的防御功能[6]。因此，在目前的临床工作中，仍然对早期子宫内膜癌和宫颈癌患者是否需常规行系统性腹膜后淋巴结清扫存在着较大争议[7,8]。

前哨淋巴结的应用为恶性肿瘤区域淋巴结的个体化治疗提供了一定的指导作用。SLN活检目前在乳腺恶性肿瘤、恶性黑色素瘤等领域中得到广泛应用，并将SLN作为是否进一步行淋巴结清扫术的判定标准。近年来，国内外有学者开始在妇科恶性肿瘤中行SLN活检术，但在宫颈癌和子宫内膜癌方面，目前尚未达成规范或共识。梁斯晨等[5]对76例子宫恶性肿瘤(包括子宫颈癌39例、子宫内膜癌37例)应用不同示踪剂行SLN检测，结果显示，SLN总检出率为95%，SLN检测的敏感度为75%，阴性预测值为96%，并提示纳米碳联合ICG示踪前哨淋巴结的检出率高于单一试剂示踪法。本研究联合应用ICG和ISB示踪方法显示，SLN示踪成功率91.7%，SLN的灵敏度100%，阴性预测值为100%，具有较高的敏感性和阴性预测值，与相关研究一致[5]。4例淋巴结转移的患者包括3例子宫内膜癌及1例宫颈癌患者，3例子宫内膜癌患者中，共有5枚淋巴结肿瘤转移，1例患者2枚闭孔的淋巴结转移，被ICG及ISB示踪；1例患者1枚髂内淋巴结转移，被ICG示踪到，未被ISB示踪到；另一例患者2枚淋巴结转移，其中1枚闭孔的淋巴结被ICG示踪，1枚腹股沟深转移淋巴结被ISB示踪。1例宫颈癌患者有2枚宫旁淋巴结转移，并被ICG及ISB均示踪到。由本研究结果可得出，如果示踪到的前哨淋巴结有转移，则需要行系统性腹膜后淋巴切除术，而对于早期子宫恶性肿瘤患者如果示踪的SLN无转移，则提示淋巴结转移的可能性较小，可无需行系统性淋巴结清扫术，从而减少淋巴结清扫引起的手术相关并发症。而对于SLN示踪失败的患者，临床上应谨慎处理，因其与术者经验、肥胖患者腹膜后淋巴结暴露困难、淋巴脉管间隙浸润导致淋巴回流障碍等多种因素有关[9]，故对这部分患者可根据患者高危因素情况选择性系统性淋巴结清扫术，以免遗漏有转移的淋巴结。因此，SLN活检术在子宫恶性肿瘤手术中，有助于指导是否需行系统性盆腹腔淋巴结切除术。

近年来，淋巴显影技术常用的示踪剂主要有蓝色染料、放射性核素和ICG。目前关于在不同示踪剂的选择与组合方面有较多的研究报道，综合分析不同研究提示，ICG在前哨淋巴结检出率上要优于蓝色染料，具有显著优势，且联合示踪法的检出率要明显优于单独示踪法。本研究中，ICG联合ISB示踪SLN的检出率为91.7%，单一ICG示踪检出率为81.7%，单一ISB示踪的检出率为71.7%，提示将ISB与ICG进行联合示踪，其检出率高于单一示踪，ICG示踪检出率高于ISB(P<0.05)，与既往研究相一致。联合示踪法的检出率要高于单一示踪法，但因本研究样本量较小，有待大规模多中心研究结果进一步证实。

综合上述，ICG联合ISB示踪前哨淋巴结在早期的子宫恶性肿瘤开腹手术中的应用具有一定的可行性，且ICG检出率高于ISB，有助于在早期子宫恶性肿瘤开腹手术中用以预测淋巴结的转移状态，从而免除大部分患者系统性淋巴结清扫的基础依据，但由于研究时间及经费所限，本次研究的样本量较少，阳性例数较少，下一步还需增加样本量进行多指标研究来进一步证实。