T型管窦道胆道镜联合钬激光治疗肝内外胆管残余结石的疗效及对患者胆红素总胆汁酸和碱性磷酸酶水平的影响

王志刚，邓建军，岳奇俊，张 政，刘 晓

(武警湖北总队医院外二科，湖北 武汉 430061)

胆石症为肝胆外科常见疾病，肝胆管结石病病情复杂、治疗困难、并发症多等临床特点[1]。胆石症随病情进展，易引起急慢性胆囊炎等并发症，影响预后[2]。目前多予以手术治疗，但术后复发病例并不少见，特别是保胆手术兴起后，复发性胆石症更为多见[3]。纤维胆道镜技术在肝内外胆管残余结石治疗中体现了重要价值，但对于部分直径较大、多发性、嵌顿等的复杂结石，仍较难清除。近年来，钬激光碎石术为治疗肝内外胆管残余结石提供了新的思路[4]。对此，观察T型管窦道胆道镜联合钬激光在肝内外胆管残余结石治疗中的应用情况，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析2014年4月至2019年4月我院50例肝内外胆管残余结石患者临床资料。纳入标准：胆道镜检查取石前彩超和镜下证实存在肝内外胆管残余结石；结石致肝内胆管狭窄、直径>1.0cm的大结石、质地坚硬结石、嵌顿结石；无胆道急性感染；无全身出血性疾病。排除标准：合并恶性肿瘤者；存在其他原因引起的消化系统疾病；有其他肝炎等其他因素致肝功能异常者，心肺肾等其他重要脏器功能不全者；临床资料不全者。根据治疗术式分为T型管窦道胆道镜联合钬激光组(联合组，n=23)和胆道镜下常规取石术组(常规组，n=27)。其中联合组男9例，女14例；年龄26～69岁，平均年龄(45.82±8.71)岁；单发7例，多发16例；结石部位：左右肝内胆管及胆总管7例，胆总管并左肝内胆管5例，胆总管并右肝内胆管2例，胆总管3例，左肝管4例，右肝管2例。常规组男11例，女16例；年龄25～70岁，平均年龄(46.27±9.15)岁]；单发8例，多发19例；结石部位：左右肝内胆管及胆总管9例，胆总管并左肝内胆管6例，胆总管并右肝内胆管2例，胆总管3例，左肝管5例，右肝管2例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法:联合组：患者取平卧位，常规消毒，气管插管全麻，拔除T管，粘贴手术薄膜，将OLYMPUS OTV-SI电子胆道镜经T管窦道置入，探查胆道术后肝内外胆管残余结石分布情况及肝内胆管解剖变异情况，探明后进行钬激光碎石；采用北京爱科凯能钬激光治疗机；将钬激光光导纤维经胆道镜置入，超出胆道镜0.5 cm，功率20 W，由结石边缘开始碎石，同时持续灌送生理盐水，点射3～8次，3～5mm碎石以网篮取出，<3mm碎石冲洗或自行排出；术毕行胆管冲洗，置入18F～22F号T管或8-14号导尿管并固定完全。对照组：拔除T管后置入纤维胆道镜，逐级检查，用取石钳、网篮取出结石，对于套取困难者可用横切挖沟法将结石破碎或应用液电碎石仪将结石破碎后分块取出；对于细碎结石，通过吸引或冲洗等方式排出；无法取出者留置T管，2个月后待水肿、胆管炎症消退再行取石。

1.3 观察指标:观察手术情况(手术时间、住院时间、取石成功率)。于术前及术后3d时采集患者外周血6mL，离心分离血清，采用PUZS-300全自动生化分析仪及配套是结合检测血清胆汁生化指标[总胆红素(TBil)、总胆汁酸(TBA)、结合胆红素(DBil)]及肝功酶学指标[碱性磷酸酶(ALP)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)]水平。记录并发症发生情况。

2 结 果

2.1 手术情况：联合组手术时间、住院时间短于常规组，取石成功率高于常规组(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术情况比较

表2 两组术前及术后3d时血清TBil TBA DBil水平比较

表3 两组术前及术后3d时血清ALP ALT AST水平比较

2.2 血清胆汁生化指标：术后3d时，两组血清TBil、TBA、DBil水平均较术前降低，且联合组降幅大于常规组(P<0.05)，见表2。

2.3 肝功酶学指标：术后3d时，两组血清ALP、ALT、AST水平均较术前降低，且联合组降幅大于常规组(P<0.05)，见表3。

2.4 并发症发生情况：联合组术后并发症发生率小于常规组(P<0.05)，见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较n(%)

3 讨 论

针对胆石症目前多采取手术治疗，肝胆管结石病微创外科治疗的基本原则是去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅引流、防治复发[5]。但因胆道解剖结构复杂且存在变异情况，部分肝内胆管结石广泛、弥漫存在，残余结石发生率较高，导致部分患者需再次行胆道手术。

纤维胆道镜作为一种可直视下观察胆道并处理病变的特制器械，向上可探查肝内胆道深达Ⅲ、Ⅳ级的胆管，向下可至胆总管下部十二指肠乳头，甚至十二指肠内，其装配CCD感光元件，成像质量高，能直接反映胆管内情况，在胆道手术中或胆道术后带有T管患者中应用广泛[6]。纤维胆管镜可利用T管窦道、预置肠道盲襻等途径进入肝内外胆管，其优势在于可在直视下到达肝内胆管病变部位，尤其在治疗肝内残余结石等发挥着重要的作用。但肝内外胆管残余结石常存在结石直径>1.0cm、质地坚硬、嵌顿、填充堵塞胆管等情况，网篮取石法、导向钳夹法、加压冲洗法、液电碎石等常规取石手段在面对上述情况时存在效率低、耗时长等弊端，增加取石次数和患者痛苦[7]。钬激光可使光纤和结石间的水汽化产生微小气泡，作用于结石，达到粉碎目的。其以0.25ms极短时间呈脉冲形式发射，以10kW的瞬时功率可粉碎各种结石，且因发射时间短不会引起向组织的热传导，安全性良好[8]。本研究也显示，T型管窦道胆道镜联合钬激光治疗肝内外胆管残余结石相较于常规胆道镜下常规取石术手术情况更优，可显著提升取石成功率。

同时，文献显示，钬激光光束具有较强的吸水性，热效应≤550μm，坏死带≤82μm，不易损伤周边其他组织，不易出现瘢痕，利于伤口愈合。钬激光拥有汽化、切割、电凝等诸多功能，能对组织边缘进行修整，避免留下台阶或者假性绞锁，利于结石排出，保证结石取净和通畅引流，解除胆道梗阻并消除病因，减少对肝功能的损害。本研究中，术后3d时，联合组血清TBil、TBA、DBil、ALP、ALT、AST水平改善情况优于常规组，显示T型管窦道胆道镜联合钬激光治疗肝内外胆管残余结石有助于调节胆汁成分，利于患者术后肝功能的恢复。此外，钬激光经具备可曲性的氧化硅石英光纤传导，适合内镜治疗，无需对器械进行频繁更换，其作为脉冲式激光，其热效应一般只作用于组织表层，不易引起胆管损伤，且钬激光止血效果佳，止血时间不及电刀的1/14，故不易引起常规胆道镜下常规取石术中常见的胆管损伤、出血等并发症，更具安全性。本研究中，联合组术后并发症发生率小于常规组，与上述研究基本一致。

综上所述，相较于胆道镜下常规取石术，T型管窦道胆道镜联合钬激光治疗肝内外胆管残余结石可显著改善手术情况，提升取石成功率，并有助于调节胆汁成分，改善肝功能，降低并发症发生率，更具优势。