微探头超声内镜指导下ESD术对胃黏膜隆起性病变诊治的临床价值

周祥荣, 徐大海, 彭清海, 王 飞

(四川省简阳市人民医院消化内科, 四川 简阳 641400)

胃黏膜隆起性病变是指起源于胃黏膜及黏膜下组织的病变，多为胃壁外脏器或病变压迫及胃黏膜粗大皱襞引起的隆起[1]。普通胃镜能探及隆起性病变位置和大小，但难以鉴定病变的性质及起源，定性诊断价值不高[2]。超声内镜则将胃镜与超声的特点结合，能显示消化道管壁的层次、毗邻脏器及组织情况，而鉴别病变性质[3]。近年来，随着超声技术的飞速发展，微探头超声也在临床逐渐普及，微探头超声内镜具有小巧灵活、频率高、成像清晰等优点，可更准确地观察病变层次及与周围组织的关系，诊断价值较高。目前，临床对胃黏膜隆起性病变治疗的主要方法有内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)、内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)，ESD与EMR均为微创治疗方式，其中ESD是在EMR基础上发展而来的新技术，在学术界受到广泛关注[4]。基于此，本研究回顾性分析我院经手术病理学检查确诊的194例胃黏膜隆起性病变患者临床资料，以评估微探头超声内镜指导下ESD对其诊治价值，为临床诊治胃黏膜隆起性病变提供新思路，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:回顾性分析2017年3月至2018年10月我院经手术病理学检查确诊的194例胃黏膜隆起性病变患者临床资料。纳入标准：术前行微探头超声内镜与普通胃镜检查者；符合内镜下微创治疗指征者；年龄为18～75岁者；临床资料完整者。排除标准：严重心肺功能障碍者；合并凝血功能异常者。根据194例患者手术方式分为ESD组(n=102)及EMR组(n=92)。ESD组男性54例，女性48例；年龄25～73岁，平均(54.22±9.16)岁；病变直径0.5～3.4cm，平均(2.05±0.41)cm；胃底30例，胃体24例，胃窦48例；息肉41例，间质瘤27例，平滑肌瘤22例，脂肪瘤12例。EMR组男性49例，女性43例；年龄25～71岁，平均(53.94±9.52)岁；病变直径0.5～3.2cm，平均(1.98±0.40)cm；胃底26例，胃体21例，胃窦45例；息肉37例，间质瘤24例，平滑肌瘤20例，脂肪瘤11例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法:①检查方法：口服消泡剂，行普通胃镜检查；发现隆起性病变后，抽尽腔内空气，注脱气水100～500mL，使病灶浸入水中，并将超声探头置入病变处行超声检查；普通胃镜使用日本奥林巴斯公司生产的电子胃镜(型号：GIF-Q260)，超声内镜为日本奥林巴斯公司生产(型号：GF-UM 200)，超声微探头频率为12、20 MHz(日本奥林巴斯公司生产，型号：2R、3R)。②手术治疗方法：ESD组采用ESD治疗：使用氩气刀在病灶周围0.5cm处标记；将1mL浓度为0.1%肾上腺素、2mL亚甲蓝、100mL浓度为0.9%生理盐水混合，在病灶边缘标记点外侧行多点黏膜下注射，至病灶明显抬起；切开病灶外侧缘黏膜，剥离病变，剥离过程中多次行黏膜下注射；病变剥离后，使用氩离子凝固术处理小血管，使用金属钛夹处理较大创面。EMR组使用EMR治疗：病灶周围黏膜下注射甘油果糖，使病灶明显抬起；将透明帽套在内镜前端，高频圈套器安装于透明帽内；利用负压吸引，将病变吸入透明帽内，使用高频圈套器切割病变；出血部位通过喷洒止血药物、电凝、钛夹等方式处理。

1.3 观察指标:①微探头超声内镜与普通胃镜对胃黏膜隆起性病变诊断价值。②手术相关指标：记录两组整块切除率、手术时间、术中出血量。③并发症发生情况：记录两组围术期出血、穿孔、狭窄等并发症发生情况。④术前及术后1d应激反应：使用双抗体免疫法(试剂盒由南京建成生物工程研究所生产)检测两组血清去甲肾上腺素(norepinephrine, NE)、皮质醇(cortisol, Cor)水平。

2 结 果

194例胃黏膜隆起性病变患者中息肉78例，间质瘤51例，平滑肌瘤42例，脂肪瘤23例；微探头超声内镜对胃黏膜隆起性病变诊断准确率明显高于普通胃镜(P<0.05)；详见表1。ESD组整块切除率明显高于EMR组(P<0.05)，手术时间、术中出血量则低于EMR组(P<0.05)，详见表2。两组出血病例经术中电凝止血等操作及术后应用止血药物干预均得到控制；穿孔病例均在术中发现，给予钛夹夹闭，术后得到治愈；两组围术期并发症发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3。术后1d时，两组血清NE、Cor水平均较术前升高(P<0.05)，且EMR组高于ESD组(P<0.05)，详见表4。

表1 微探头超声内镜普通胃镜诊断准确率比较n(%)

表2 两组手术相关指标比较

表3 两组并发症发生情况比较n(%)

注：*为精确概率法

表4 两组手术前后血清NE及Cor水平

3 讨 论

胃黏膜隆起性病变多为表面光滑、色泽正常、基底部较宽的类圆形病变，胃镜检查难以明确病变性质及起源，造成其漏诊率及误诊率较高[5]。微探头超声内镜是将微型超声探头安置于内镜前端或利用微探头通过内镜活检孔道，而在内镜直接观察消化道腔内形态学变化的同时，实时超声扫描，获得病变及周围组织层次的组织学特征，以诊断病变起源；且超声能准确分辨胃壁5层结构，即黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层、浆膜层脂肪，并依次呈高、低、高、低、高回声[6]。故微探头超声内镜对胃黏膜隆起性病变诊断有积极意义。EMR为既往治疗胃黏膜隆起性病变的常用微创术式，能切除局部病变黏膜，避免病变扩大，具有手术时间短、创伤小、并发症少等优点。但临床研究发现，EMR对直径≥2cm的病变整块切除率不高，易造成病灶残留，影响患者预后[7]。ESD则是以EMR为基础的新术式，术中通过氩气刀将病灶完整切除，能一次性剥离病变黏膜，获得更深、更广的切除范围，手术效果显著[8]。对此，本研究就微探头超声内镜指导下ESD对胃黏膜隆起性病变的诊治价值展开分析，以评估微探头超声内镜联合ESD的可行性，为临床诊治提供参考依据。

本研究结果显示，微探头超声内镜对胃黏膜隆起性病变诊断准确率明显高于普通胃镜，与外国研究结论一致[9]。推测该结果由以下4个因素作用引起：①胃息肉多起源于胃黏膜上皮，而在微探头超声内镜中可呈现起源于黏膜层低回声病灶，突向腔内，易于鉴别；②胃间质瘤主要起源于固有肌层，在微探头超声内镜呈现起源于固有肌层低回声，且内部回声均匀，影像学特征明显；③胃平滑肌瘤起源于黏膜肌层及固有肌层，微探头超声内镜可探及起源于该部位低回声团块，利于临床诊断；④胃脂肪瘤多起源于黏膜下层，在微探头超声内镜中表现为起源于黏膜下层的密集高回声病变，具有特异性影像学表现。因此，微探头超声内镜对胃黏膜隆起性病变具有较高诊断价值。

另外，ESD组整块切除率明显高于EMR组，与刘冠伊[10]等国内学者及Probst A等外国学者[11]研究结果一致。考虑该结果与本研究ESD术不依赖套扎等技术剥离病变，术中直接使用氩气刀，能更深、更广地切除隆起性病变，而保证病变整块切除有关。且ESD组手术时间、术中出血量低于EMR组。这也说明，ESD较EMR术式具有更好的治疗效果，且能降低术中出血量，于患者术后恢复也有积极意义。分析其原因可能与ESD对黏膜全层、黏膜肌层及黏膜下层的病变也能整块切除，避免切除不全造成的手术时间延长及局部出血；也减少切割次数，降低对周围组织的机械刺激，使手术时间及术中出血量减少有关。不仅如此，两组术后应激反应(血清NE、Cor)均较术前升高。这也提示，虽然ESD及EMR均为微创术式，但术中切割或套扎等操作均能刺激胃黏膜，对机体造成不同程度创伤，使患者应激反应升高。然而，EMR组术后血清NE、Cor水平高于ESD组。究其原因可能与EMR整块切除率不高，需行分次切除等操作，易保证病灶完全切除，术中机械操作多、手术时间较长、出血量较大，使手术因其的应激反应升高有关。除上述结论外，本研究还发现，两组围术期并发症发生情况比较，差异无统计学意义，与陈保银等学者[12]研究不同。该学者认为，EMR术不能一次性完整切除病变，后续多次切割的操作能增加围术期出血及穿孔发生风险，使EMR术后并发症发生率明显高于ESD。而本研究中两组并发症发生情况相似，且出血、穿孔发生率均较低，亦未出现狭窄等严重并发症。提示2种术式具有良好安全性，临床应用价值高。这也可能与本研究在切除起源于固有肌层的病变时，保证黏膜下充分注射，使黏膜下层与固有肌层分离，而避免术中出血、穿孔发生有关。因此，临床在行EMR或ESD时，应完善黏膜下注射等操作，减轻剥离病变时对周围组织造成的刺激，减少围术期出血、穿孔等并发症发生风险。

微探头超声内镜对胃黏膜隆起性病变具有较高诊断价值，且微探头超声内镜指导下ESD能有效切除病变，并降低术中出血量，减轻手术应激反应，临床价值较高。