右美托咪定联合丙泊酚麻醉对腹腔镜胆囊切除术患者镇痛效果研究*

陈显宇 ，何 川

腹腔镜胆囊切除术具有术后恢复快的特点，是外科常用治疗方法。有效的麻醉管理是腹腔镜胆囊切除术顺利实施和减少术后并发症发生的基础，在保证麻醉效果的同时选择可抑制手术应激反应，同时对呼吸和循环系统功能抑制较小的麻醉药物十分重要[1]。丙泊酚是目前临床上常用的新型静脉麻醉药，麻醉起效快，麻醉术后患者苏醒迅速且功能恢复良好[2]，但有研究[3]显示，应用丙泊酚进行麻醉诱导和维持对血流动力学有较大的影响。右美托咪啶具有镇痛、镇静、抑制交感神经兴奋等作用[4]。有研究发现在乳腺癌手术时可改善术后机体氧化应激反应[5]。本研究应用右美托咪啶与丙泊酚联合麻醉处理腹腔镜胆囊切除术患者，探讨了对患者氧化应激指标的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年7月～2019年5月我院肝胆外科收治的胆囊结石患者248例，男127例，女121例；年龄35～70岁，平均年龄为(48.5±8.1)岁。诊断符合《胆结石症中西医结合诊疗共识》[6]的标准，经影像学检查确诊。纳入标准：①首次腹腔镜手术者；②术前1个月内未应用过糖皮质激素；③手术耐受性良好；④无凝血功能障碍和造血系统疾病者；⑤无精神障碍、语言障碍、听力障碍者；⑥治疗依从性好。排除标准：①合并胰腺炎、胆管炎、肝炎等疾病者；②手术前并发胆管梗阻或胆囊炎者；④合并恶性肿瘤、严重的心脑血管疾病、肾功能障碍性疾病、腹膜炎或腹腔内严重黏连者；⑤肝硬化合并门静脉高压症者；⑥妊娠或哺乳期妇女。随机将患者分为对照组124例和观察组124例，两组性别、年龄和病情等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得我院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 两组患者进入手术室后，开放上肢静脉通道，常规监测心电图和血氧饱和度等指标，行腹腔镜下胆囊切除术。在对照组，在麻醉诱导前静脉滴注生理盐水，在麻醉诱导和麻醉维持期间不应用右美托咪定，其余用药与观察组相同；在观察组，在麻醉诱导前15 min，给予右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20090248)0.5 μg·kg-1加入液体中静脉滴注，在10 min内滴注完毕，再以0.25 μg·kg-1·h-1均衡速度静脉滴注，行麻醉诱导至手术结束。在麻醉诱导期间，给予芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H42022076)3.5 μg·kg-1、咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031037)0.06 mg.kg-1和丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字：H20040079)2 mg.kg-1静脉滴注，3 min后行气管插管，并连接麻醉呼吸机，参数设定为：潮气量为8～10 ml/kg,呼吸频率为12～15次/min，呼吸末二氧化碳分压为35～45 mmHg。在麻醉维持期间持续给予丙泊酚4 mg.kg-1·h-1和瑞芬太尼0.03 μg·kg-1·min-1，至手术结束。

1.3 疼痛评分 采用疼痛数字等级评分量表(numerical rating scale，NRS)和Ramsay镇静评分量表进行镇痛和镇静效果评价。NRS评分总分为10分，0分：无痛；1～3分：轻度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～9分：重度疼痛；10分：剧痛；Ramsay镇静评分总分为6分，6分：深度睡眠状态，不能唤醒；5分：中度睡眠状态，对刺激反应迟钝；4分：浅睡眠状态，对刺激反应敏捷；3分：对指令反应敏捷，但有嗜睡现象；2分：有定向力、安静、可合作；1分：躁动、焦虑、烦躁。

1.4 血清指标检测 采用ELISA法检测血清超氧化物歧化酶(superoxide dismutase, SOD)和丙二醛(malonicdialdehyde, MDA)水平(上海酶联生物科技有限公司)；采用微量法检测血清总抗氧化能力(total antioxidant capacity，T-AOC)水平(美国贝克曼公司)。

2 结果

2.1 两组静态和动态镇痛和镇静评分比较 在术后不同时间，观察组NRS动态评分显著低于对照组，而Ramsay镇静评分显著高于对照组(P<0.05，表1)。

2.2 两组血清氧化应激反应指标比较 在术后5 h，观察组血清MDA水平显著低于对照组，而血清SOD和T-AOC水平显著高于对照组(P<0.05，表2)。

表1 两组NRS和Ramsay评分比较

与对照组比，①P<0.05

表2 两组血清SOD、T-AOC和MDA水平比较

与对照组比，①P<0.05

2.3 两组不良反应情况 观察组苏醒后恶心、呕吐和头晕等不良反应发生率为3例(2.4%)，而对照组为2例(1.6%，P>0.05)。

3 讨论

腹腔镜下胆囊切除术治疗胆囊结石患者常采用气管插管和全身麻醉，但麻醉过浅可使血压升高，心率增快而增加心肌耗氧，麻醉过深又会引起患者术后认知功能障碍[7]。因此，合理选择麻醉药物对手术的顺利实施及患者预后均有重要的临床意义。右美托咪定是一种α2肾上腺素受体激动剂，能通过抑制交感神经兴奋，维持血流动力学稳定，发挥镇痛、镇静、抗焦虑作用[8]。有学者经动物实验发现，右美托咪定可以产生剂量相关的抗伤害性刺激和抗热痛觉过敏作用，提示右美托咪定在阵痛镇静方面效果显著[9]。因此，术后观察组镇痛和镇静效果均优于对照组。有研究[10]表明，右美托咪定的镇痛和镇静作用是非麻醉性的，因此术后患者Ramsay镇静评分维持在3分以下。一般情况下，患者在残留麻醉药物的影响下可有嗜睡现象，但能保持清醒。由于右美托咪定的麻醉作用有很强的剂量依赖性[11]，在手术结束后，其麻醉效果消失较快，患者能迅速恢复意识。因此，观察组患者意识恢复时间提前有利于气管插管的拔除。本研究还发现，观察组恶心、呕吐等不良反应发生情况与对照组相比无显著性差异。右美托咪定和丙泊酚具有良好的麻醉效果，但丙泊酚对患者血流动力学影响较大[12]，而右美托咪定能维持血流动力学的稳定，保护脑组织功能[13]，两者协同作用，虽然麻醉药物的用药种类增加，但没有增加患者不良反应发生，其安全性较高。

在腹腔镜胆囊切除术过程中，机体氧化应激反应能反映麻醉引起的患者脑和机体组织的损伤程度[14, 15]。胆囊切除手术引起机体氧化应激和血流动力学的改变，麻醉影响患者自主呼吸功能，从而在一定程度上引起患者脑损伤，机体抗氧化能力降低，氧自由基清除酶SOD下降和反映组织损伤程度的MDA水平上升[16]。本研究结果表明，术后，观察组血清SOD和T-AOC水平显著高于对照组，而血清MDA水平显著低于对照组，表明联合右美托咪定后，机体对氧自由基的清除能力升高，同时组织损伤程度减轻，与有关研究结果一致[17]。有研究[18]认为术前更快达到预定的麻醉深度，可通过快速抑制自主中枢神经系统兴奋而更有利于机体对氧自由基的清除。本研究与对照组相比，观察组患者在麻醉诱导前即给予小剂量的右美托咪定进行诱导麻醉，以使患者更快达到既定的麻醉深度，从而有利于机体总抗氧化能力的升高，对氧自由基进行清除。研究表明，右美托咪定能通过稳定血流动力学而降低手术过程中机体缺血缺氧程度，以防止神经细胞损伤，起到保护脑组织的作用，从而控制血清MDA水平[19]。有研究发现，应用右美托咪定可通过抑制儿茶酚胺等物质的释放，促进SOD合成和释放，减轻机体氧化应激反应，加强对氧自由基的清除能力，维持了T-AOC水平的恒定[20]。

综上所述，右美托咪定联合丙泊酚用于腹腔镜胆囊切除术患者的麻醉能显著缩短患者苏醒和恢复意识的时间，提前拔除气管插管，有利于术后镇静、镇痛作用，降低手术引起的机体氧化应激反应，同时具有较高的安全性，不会增加患者不良反应的发生，值得临床进一步验证。