超声引导下经皮经肝胆管穿刺引流术治疗急性梗阻性化脓性胆管炎患者疗效分析*

李 蔚，王锡斌，崔卫东，杨 青，刘会苗，杨金雨，王锡斌

急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis, AOSC)主要临床表现为高热、腹痛、黄疸和休克等，文献报道其病死率为13%～88%[1-3]。一旦确诊AOSC，应紧急引流以降低胆管内压力，既往常采用开腹手术治疗，但此类手术创伤大，手术并发症及病死率较高[4]。经皮肝穿刺胆道引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD)可通过影像监测经皮经肝穿刺在胆道内放置导管，解除胆道梗阻，进而实现胆道减压。随着临床工作者的不懈努力和不断创新，该技术逐渐走向成熟，具有创伤小、操作简便的优势。目前，在超声引导下行PTCD治疗AOSC患者的研究较多[5,6]。本研究采用在超声引导下PTCD治疗AOSC患者，现将结果整理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年3月～2018年11月我院肝胆外科收治的AOSC患者78例，男性42例，女36例；年龄范围为23～76岁，平均年龄为(51.1±10.3)岁。符合AOSC的诊断标准[7]，合并高血压32例，合并糖尿病18例，合并冠心病10例。AOSC的诊断依据胆总管引流物为脓性胆汁，且具有以下5点中的任意2点，①外周血白细胞计数>20×109/L；②体温持续39℃以上以及存在黄疸等症状；③伴随血压降低、脉搏细速等休克表现；④出现谵妄等神志改变；⑤胆汁细菌培养阳性。排除标准：①罹患精神疾病无法配合治疗者；②合并恶性肿瘤等消耗性疾病者；③不能耐受穿刺接受手术治疗者；④合并造血系统疾病者；⑤治疗前存在严重的心肾等功能障碍者；⑥影像学检查证实为多囊肝者[8]。按照入院顺序编号，随机将患者分成开腹组39例和PTCD39例，两组年龄、性别、体温、病程、合并基础疾病等基线资料比较无统计学差异，具有可比性(P>0.05)。本研究已通过我院医学伦理委员会审核。患者及其家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法 两组患者入院后，立即行血常规、肝功能、血培养、电解质、心电图和影像学(上腹部 B 超、CT和MRCP)等检查。术前，进行液体复苏、抗休克、抗感染、纠正内环境紊乱等治疗，同时监测生命体征，确定手术时间。术中，予以吸氧和心电脉氧监护，对血压低者，给予血管活性药物维持血压。术后，进行常规抗感染、补液治疗，并密切监测生命体征[8，9]。在开腹组，行传统开腹手术，即行胆管切开加T管引流术治疗[10]；在PTCD，行超声引导下PTCD 治疗。患者取平卧位或左侧卧位，常规消毒铺巾，使用Philips EPIQ7 型彩色多普勒超声诊断仪引导，探及扩张的肝内胆管。选择腋中线第 7～9 肋间或剑突下为穿刺点，在肋骨上缘给予2% 利多卡因麻醉，体外用穿刺针指向第11 肋骨，呈水平夹角 10°～20°，穿刺针管，在退针的同时注射对比剂，观察胆管显影，明确梗阻部位。取直径≥4 mm 且走行较直的肝内胆管为靶胆管，并判断周围血管走行，在超声全程引导下将穿刺针经切口穿刺进入靶胆管，通过介入交换技术将 8.5F 引流管植入到胆管中，取出针芯见胆汁流出。然后，置入导丝，沿导丝置入深静脉置管于胆管腔内，确定其已固定于胆管内后，拔出导丝，观察引流管引流通畅后，将其外固定于皮肤并接引流袋，持续引流。

1.3 血清细胞因子检测 采用化学发光法检测降钙素原(procalcitonin, PCT)水平(北京同昕生物技术有限公司)；采用ELISA法检测血清白介素-6(interleukin-6, IL-6)、白介素-4(IL-4)水平(上海酶联科技生物有限公司)；采用免疫比浊法检测血清C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)水平(福建英思派可医疗科技有限公司)。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 PTCD治疗组手术时间、出血量、留置引流管时间和住院时间显著少于或短于开腹组(P<0.05，表1)。

2.2 两组肝功能指标比较 治疗前后，两组肝功能指标水平无统计学差异(P>0.05，表2)。

2.3 两组血清炎性因子水平比较 治疗前，两组血清炎性因子水平无统计学差异(P>0.05)；治疗后，PTCD治疗患者血清IL-4、IL-6、CRP和PCT水平均显著低于开腹组(P<0.05，表3)。

2.4 两组并发症发生率比较 术后，PTCD治疗患者并发症发生率显著低于开腹组(P<0.05，表4)。

表1 两组手术指标比较

与开腹组比，①P<0.05

表2 两组肝功能指标水平比较

表3 两组血清炎性因子水平比较

与开腹组比，①P<0.05

表4 两组并发症发生率[n(%)]比较

与开腹组比，①P<0.05

3 讨论

AOSC主要是由肝内或肝外胆管因多种原因发生急性梗阻引起的严重胆管感染性疾病，患者胆管内压急剧升高的同时肝胆血屏障受损，不仅可导致肝胆系统功能受损，还会诱导大量细菌以及内毒素进入血液，产生胆源性内毒素血症，最终导致患者发生感染性休克、多器官衰竭，甚至死亡[12]。常规针对病因治疗的手段为开腹手术治疗，通过胆管切开加T管引流术，取出胆管内存在的结石，同时进行引流，但该手术往往创伤较大[13,14]，还常因手术损伤性操作导致插管不畅。超声引导下PTCD为AOSC患者进行微创治疗手段，通过超声引导下穿刺单纯引流，可尽快解除患者胆道梗阻症状，通畅引流，迅速缓解患者感染症状。

本研究PTCD治疗患者采用超声引导下PTCD治疗，开腹组患者则采用开腹手术进行治疗，结果显示，PTCD治疗患者手术时间、出血量、留置引流管时间和住院时间显著少于或短于开腹组，说明PTCD治疗手术损伤更小，术后恢复更快。开腹手术治疗操作较为复杂，需作开腹切口并对胆道及周围组织进行一定的解剖分离，最后植入T管进行引流并缝合切口。超声引导下PTCD手术先经影像学技术指导确定靶胆管，然后通过穿刺介入交换技术将引流管直接植入到胆管，操作相对开腹手术较为简单，缩短了手术时间，同时患者术中出血量更少，伤口长度更短，可进一步改善患者预后，迅速改善患者胆道梗阻症状，减轻机体损伤，缩短了术后引流时间。

研究显示，AOSC患者不仅存在严重的胆管机械梗阻，化脓的胆汁在高压下沿胆道逆流可激活机体的免疫系统，造成炎症因子爆发，患者细菌感染检出率高达70%，亦可促进炎症因子大量释放，并进一步引起多器官感染，加重机体炎症反应[15,16]。IL-4、IL-6、CRP、PCT均为广泛介导机体炎症反应的因子。本研究结果显示，在治疗后，PTCD治疗患者血清IL-4、IL-6、CRP和PCT水平显著低于开腹组，说明治疗后PTCD患者机体炎症反应受到了抑制，炎症损伤程度减轻。分析其可能的原因为：①开腹组患者行开腹手术，组织创伤更大，腹部及胆道切口造成的炎症反应相对于超声引导下PTCD手术更大；②开腹手术术后放置引流管时间更长，而超声引导下PTCD手术可进行多通道引流，术后引流时间更短，引流管异物造成的炎症反应更低；③AOSC患者处于严重的感染状态，急性炎症水肿期进行开腹手术操作更为困难，易增加脓性胆汁外渗甚至误伤周围器官的可能，加重了患者炎症因子分泌水平。

本研究结果显示，PTCD治疗患者包括感染、急性胰腺炎、出血、多脏器衰竭等并发症发生率显著低于开腹组。研究显示，AOSC患者术后并发感染可能原因为肠内容物返流、胆汁淤积、放置引流管时间长所致的胆管内细菌滋生[17]，而本研究中两组患者均采用外引流，与肠内容物逆流无关，因此感染的发生与患者胆汁淤积、放置引流管时间偏长密切相关，但与开腹组患者留置引流管时间一致。胆道梗阻患者凝血功能存在障碍[18]，且肝脏血流极为丰富，超声引导下PTCD治疗通过超声引导规划刺入路线，并在穿刺时呈水平夹角 10°～20°，降低了穿刺对患者肝脏血管的损伤，而开腹组对肝脏及胆管周围血管损伤更强烈。急性胰腺炎及多脏器衰竭的发生与患者炎症因子爆发、细菌位移感染有关[19]，PTCD治疗导致的炎症因子水平低，对机体感染的控制作用更强。值得注意的是超声引导下PTCD治疗仅为对症治疗，无法彻底解除病因，针对胆结石、胆道肿瘤、原发性硬化性胆管炎等疾病的治疗可能需要进一步手术进行根治，部分学者认为该手术对AOSC患者的治疗效果有限[20]。超声引导下PTCD具有操作简单、创伤小、手术时间短、只需局部麻醉、可迅速降低胆道压力等优势，能辅助AOSC患者平稳度过危重期，待患者身体状况稳定后，再进行手术或其他治疗，避免了急诊手术的风险，降低了手术治疗并发症的发生率。