倡议联盟框架对我国家庭医生政策发展的启示

王 沛 刘军军

南京中医药大学卫生经济管理学院，江苏，210023

随着疾病模式的转变，患者对整合型医疗服务模式和高质量医疗服务的需求度越来越高，卫生服务结构性失衡问题日益严重。国外实践证明，家庭医生制度在合理利用卫生资源、降低医疗费用和改善全民健康状况等方面起到了积极作用[1]。宋云鹏发现倡议联盟框架在国外卫生政策研究中的应用逐渐增多，而国内应用较少[2]。王春城用中国新医改背景下医疗卫生政策变迁验证了该框架在我国卫生政策领域的适用性[3]。因此，笔者基于倡议联盟框架视角，分析家庭医生政策如何在政策子系统的影响下实现政策变迁。

1 倡议联盟框架理论介绍

倡议联盟框架理论由美国公共政策学者保罗·萨巴蒂尔和詹金斯·史密斯于20世纪80年代提出，经过不断完善，逐渐成为传统政策阶段分析模式的替代性理论，广泛运用于分析公共政策领域的政策变迁，成为国际上的研究热点[4]。倡议联盟框架认为政策子系统是影响政策变迁的主要单位，政策子系统指参与某项政策活动的所有参与者，可能是政府组织、利益集团、企业、专家学者、媒体等任何组织或个人。倡议联盟框架强调信念的作用，认为不同倡议联盟由于政策信念的差异或对立会提出不同的政策主张[5]。萨巴蒂尔等把信仰体系分为三部分：深层核心、政策核心和次要方面。深层核心是根植于特定文化、人类本性，强调各种价值的优先性和社会文化认同的信仰；政策核心是深层信仰的具体化，主要包括不同政策价值取向重要性的排序，以及政策问题严重程度和问题原因的判断；次要方面是指在核心信仰之下对具体政策问题所持有的观念和态度。深层核心信念很难改变，最可能发生改变的是次要方面[5]。依据政策参与者的信念体系、行动目标以及利益取向的不同划分势力联盟，包括不同信念导向的联盟团体和中立政治中间人。

倡议联盟框架理论认为政策变迁取决于：相对稳定因素、外部系统事件和政策学习[5]。相对稳定因素指问题的性质、自然资源分布、基本法律框架、文化价值观念和社会结构等；外部系统事件指社会经济条件、社会舆论、系统内联盟地位变动与其他政策子系统产生的影响；政策学习主要指在专业政策论坛内进行的以政策为导向的学习，通过调整自身的中层和底层信仰，使联盟自身尽可能保持优势地位。政策论坛是可供政策子系统的参与者讨论与政策相关事实的平台，并非必须以实体的形式存在。

2 倡议联盟视角下家庭医生政策变迁阶段划分和架构分析

根据我国家庭医生政策文本的主要内容将变迁阶段分为3个阶段，见表1。

表1 我国家庭医生主要政策变迁

2.1 基层卫生服务进入家庭阶段

2.1.1 外部动因分析。倡议联盟框架认为相对稳定因素和外部系统事件作为外生性因素，是政策变迁的重要先决条件[6]。以市场为导向的医疗卫生事业改革不仅没有解决我国医疗资源短缺的问题，反而使问题加剧[7]。看病难、看病贵、大医院人满为患成为我国突出的民生问题，随之而来的是医患关系的恶化，医疗纠纷和伤医事件频发[8]。如何使卫生服务回归公益性，保证人人享有卫生服务，促进优质医疗资源下沉、合理引导患者流向以及缓和紧张的医患关系成为亟需解决的问题。

2.1.2 联盟信仰变革对政策变迁的影响。为应对问题，国务院于2009年公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，随后卫生主管部门出台一系列政策文件，内容涉及家庭医生制度的初步探索。卫生主管部门作为国家卫生政策的主要指导者和实施者，是推进家庭医生制度建立的主要力量，与部分支持家庭医生政策的专家学者和公众等共同组成了家庭医生政策支持联盟。根据倡议联盟框架理论，分析出支持联盟的深层核心是价值理性，强调从保证卫生服务公益性价值理念的角度来看待行为的合理性。考虑到市场化带来的负面影响，支持联盟在内部政策学习后，将政策核心从之前的效率优先转为整体利益优先，保证卫生服务的公益性，实现公平。根据倡议联盟理论，支持联盟的次要方面表现为认为家庭医生制度能有效提高卫生服务可及性，并应对卫生服务结构性失衡的问题。因此，卫生主管部门2009年出台政策探索如何实现基础卫生服务进入家庭，成为家庭医生服务的雏形。为培养能够为基层服务的全科医生，卫生主管部门完善了相应的培养和激励计划。此时，支持联盟拥有绝对的优势，着手构建家庭医生制度所需的前提条件，因家庭医生政策还没有正式提出，反对联盟尚未明确形成，反对联盟是在家庭医生制度正式提出和实施后暴露出问题才出现的，因此这个阶段的政策学习主要是支持联盟的内生性学习。

2.2 家庭医生培养和定向服务阶段

2.2.1 外部动因分析。倡议联盟认为，相对稳定因素在某种程度上通过限制联盟的能力影响政策变迁，外部系统事件为变迁提供机遇[5]。法律上，缺乏家庭医生法律规制，家庭医生的执业范围、资质规定和服务内容不够明确[9]。家庭医生的培养和激励制度不够完善，具体表现在数量不足与质量不高[10]。居民不合理的就医观念难以改变，阻碍了家庭医生制度的推进[11]。2011-2017年政府为形成脱贫攻坚政策合力，颁布大量健康扶贫政策[12]。外部扶贫子系统为支持联盟推广家庭医生政策提供了契机，支持联盟于2012年和2014年出台政策引导家庭医生和扶贫攻坚相结合，对提高贫困地区基本医疗服务的公平性和可及性做了全面部署，要求全科医生的服务范围覆盖城乡，并且全科医生定向进行农村健康扶贫攻坚。

2.2.2 联盟信仰变革对政策变迁的影响。反对联盟并非简单地反对该项政策方案，而是赋予政策目标和政策内容不同的注意力配置[5]，但这在某种程度上不利于家庭医生政策的推进。据相关调查显示，部分公立医院医生到基层多点执业的意愿不强[13]；部分民营医院、私人诊所担心因家庭医生制度建立导致病人分流使得收益降低[14]；部分公众对家庭医生服务内容不了解，对家庭医生的业务水平和服务能力认可程度不高[15]。上述群体成为反对联盟的主要组成部分。根据倡议联盟框架，分析出反对联盟的深层核心是工具理性，寻求最佳手段和最高效率达成目标。反对联盟在政策核心方面体现为自身利益优先，在次要方面表现为不认可也不了解家庭医生的服务能力和内容。原本占据绝对优势的支持联盟，因反对联盟的出现，其统治地位可能出现震荡，影响家庭医生政策的推进。为维持自身优势，支持联盟进行了政策学习，但学习受本联盟深层核心制约，不会动摇联盟的深层核心[5]，因此信仰调整主要集中在次要方面。支持联盟通过调整政策目标，明确家庭医生的服务内容和范围，正式提出了家庭医生概念，并强化卫生人才投入机制。在反对联盟出现并对家庭医生服务能力产生质疑时，支持联盟于2015年出台政策要求保障社区家庭医生的服务质量。但支持联盟在这一阶段忽视了宣传沟通的作用，为第三阶段的政策变迁埋下了伏笔。

2.3 家庭医生签约服务推广和规范化阶段

2.3.1 外部动因分析。倡议联盟认为相对稳定因素在短期内难以发生变化，对政策变迁影响缓慢，但外部事件的发生往往触发潜在焦点性事件，可能成为实现政策变迁的导火索[16]。2016年国务院提出健康中国战略后，公众健康得到前所未有的重视，家庭医生签约政策的提出便是其中一个方面[17]。随后，卫生主管抓住契机要求总结推广地方成功经验，大力推进家庭医生签约服务。然而，家庭医生签约服务的推广可能过于注重形式与签约覆盖率，而对家庭医生服务质量评价缺乏有效手段，只签不约现象时有发生。加上对家庭医生的宣传力度不够，家庭医生的存在感不强[17]。

2.3.2 联盟信仰变革对政策变迁的影响。双方辩论的焦点集中在公众表示报道和实际感受存在较大差距，一定程度上影响了支持联盟的民意支持度。公众对于家庭医生的含义和职责范围并不了解，获得感不强。随后卫生主管部门发言人在例会上回应，指出报道数据是合理的，要求家庭医生签约服务要跟上，防止签而不约、为签而签的现象。卫生主管部门举办新闻发布会，为社会各界交流家庭医生问题、进行政策学习提供了平台，成为家庭医生政策讨论的主要场所，即政策论坛。随后家庭医生话题影响力不断扩大，最终在2018年3月支持联盟通过自身掌握的权威政治资源，由多位人大代表提议，家庭医生话题出现在两会议题中，使本联盟的政策主张进入政策议程。在中央指示下，省市地方政府纷纷召开家庭医生签约服务工作征求意见会或者公开征求意见稿，根据实际情况对家庭医生签约服务制度进行完善，形成各地区间的家庭医生政策交流平台。

支持联盟在跨联盟学习中也调整了次要方面信仰，出台了家庭医生签约服务的规范化管理办法，保障家庭医生签约服务质量，改进家庭医生服务评价体系，并且出台文件要求避免形式主义，将家庭医生签约服务的实质放在重要位置。针对反对联盟提出的家庭医生存在感缺失问题，支持联盟通过组织家庭医生日宣传活动，进一步强调沟通和宣传的作用，提高家庭医生主动服务意识，倾听公众呼声和感受。在提高签约率的方式上，支持联盟吸收了反对联盟的效率观点，通过互联网医疗提高效率，吸引居民主动签约。在政策学习中，反对联盟的政策信仰被支持联盟吸收和转换，促成了双方冲突的缓和及协议的达成。

3 启示

3.1 利用联盟资源使公共决策倾向家庭医生

中国政策子系统中推动相关政策变迁的决定性力量来自于中央政府的关键部门。所以，卫生主管部门要提高利用联盟资源的能力，使决策倾向家庭医生。卫生主管部门促使政府完善相关法规，完善家庭医生培养模式，建立职称晋升和激励约束机制，加强继续教育，严格家庭医生培养标准，构建以家庭医生为核心，包括全科护士、健康管理师等在内的家庭医生服务团队，明确家庭医生签约服务内容。考虑到家庭医生的工作地点可能不能固定于医疗机构中，应放宽家庭医生工作地点限制，避免家庭医生在非医疗机构场所行医时发生医疗纠纷。完善绩效指标评价体系，避免过于强调签约率。在收入分配机制层面，完善家庭医生绩效工资制度。综合激励政策层面，应在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优、岗位聘用等方面给予政策倾斜。家庭医生应陪同就诊，参与患者转诊，以弥补患者和医院的信息不对称。建立紧密型医联体/医共体，优化就医流程，引导居民和家庭医生签约。提高基层就诊报销比例，降低大医院报销比例，实现差异化报销，充分发挥医保的杠杆作用。

3.2 扩宽沟通渠道，促进家庭医生支持联盟信仰变迁

扩宽沟通渠道有利于联盟相互学习沟通，在信仰上达成共识，形成合力。因此，加强舆论引导和沟通，倾听居民的需求，开展家庭医生宣传日活动，向居民宣传家庭医生工作内容和签约服务优势，吸引居民进行签约，积极转变家庭医生服务模式，形成家庭医生主动上门模式，促使患者和基层家庭医生间建立良好医患关系。在就诊方面，优化基层医疗卫生机构基础设施建设，拓展家庭医生签约服务包，增加健康咨询、管理、转诊预约和病床服务等内容。简化服务流程，给予社区医疗卫生机构长处方权，减少重复挂号费用。加强基层卫生机构信息化建设，积极推进“互联网+家庭医生”模式，加速建设家庭医生与签约居民服务互动平台、家庭医生与上级医院支持互动平台、家庭医生服务管理平台，提供网络挂号或预约，及时指导卫生保健知识和疾病预防常识，让居民切实体会到签约服务的便捷性。

3.3 提高外部事件应对能力，通过政策论坛推动家庭医生政策变迁

政策论坛在我国主要表现为卫生主管部门举行的例行新闻发布和征求意见会或征求意见函。倡议联盟认为容易引发政策学习的论坛具有以下特点。①声望很高，各联盟和专业人士都会响应和参与。②有专业规范主导。③论坛的开放程度要高[5]。因此，卫生主管部门要保证新闻发布会和征求意见函的开放性，使各界人员都参与到家庭医生政策论坛中来，畅所欲言，借此探讨和发现家庭医生政策发展过程中存在的问题。一定要保证有家庭医生方面的专业学者参与，从而保障论坛的专业性和理性。借助专家的专业知识，完善家庭医生外部系统事件预警体系，形成应对预案，提高应对突发公共卫生事件的能力。卫生主管部门可以借助预警机制，敏锐地识别并采取有效办法利用机遇，将突发公共卫生事件作为触发点，迅速做出应对，以更好地推进家庭医生政策。