我国不同失能程度中老年人家庭灾难性卫生支出状况及其影响因素

李艾春 王 静，2 闫朝阳 向 琴 马 樱

1 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，430030；2 湖北省人文社科重点研究基地 农村健康服务研究中心，武汉，430030

通过减轻居民医疗费用负担防范疾病经济风险是我国医疗卫生系统的重要目标之一[1]。作为疾病经济风险核心评价指标之一，灾难性卫生支出(Catastrophic Health Expenditure, CHE)一直是卫生政策研究领域的热点问题，但现有文献较少针对失能人员这一特殊群体。本研究利用中国健康与养老追踪调查(China Health and Retirement Longitudinal Study, CHARLS)的数据，分析我国不同失能程度中老年人家庭CHE发生情况及其影响因素，以期为相关卫生政策制定提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

CHARLS是一项收集我国45岁及以上中老年人及其家庭成员微观数据的纵向调查，覆盖全国大部分地区，样本量充足，问卷设计参照国际标准，内容全面。本研究使用CHARLS 2015年的数据，排除关键变量缺失的样本，最终纳入10155例研究对象。根据对日常生活自理能力(Activity of Daily Living，ADL)和工具性日常生活自理能力(Instrumental Activity of Daily Living，IADL)项目的回答(选项分别为：①没有困难；②有困难但仍可以完成；③有困难，需要帮助；④无法完成)，将选择②-④的样本对象判定为失能，并设置4个失能程度分组：ADL、IADL均完好、仅ADL受损、仅IADL受损和ADL、IADL均受损。

1.2 CHE测量方法

CHE是指家庭自付卫生支出占家庭非食品支出的比例超过一定界定标准，本研究使用国际上常用的40%作为界定标准[2]，并测算样本家庭的CHE发生率、平均差距和相对差距。CHE发生率是指发生CHE家庭数占样本家庭数的百分比。CHE平均差距是指发生CHE的家庭卫生支出占非食品支出的比例与界定标准之差的和除以样本家庭数，反映全社会所有家庭CHE的严重程度[3]。CHE相对差距是指发生CHE的家庭卫生支出占非食品支出的比例与界定标准之差的和除以发生CHE的家庭数，反映疾病对CHE家庭的冲击强度[3]。

1.3 统计学方法

利用SPSS 20.0进行统计描述，并建立二元logistic回归模型分析不同失能程度中老年人家庭CHE的影响因素。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

调查对象年龄主要集中于45-59岁(44.69%)，文盲居多(26.73%)，农民居多(37.58%)，大部分参加新农合(70.47%)，慢性病患病率较高(67.51%)，1年住院率(14.57%)和4周门诊率(20.19%)较低。其中ADL、IADL均完好、仅ADL受损、仅IADL受损和ADL、IADL均受损的分别为6575人(64.75%)、656人(6.46%)、1437人(14.15%)和1487人(14.64%)，其人均现金卫生支出分别为1513.92元、1811.65元、1563.32元和2261.64元。

2.2 不同失能程度中老年人家庭CHE发生情况

经测算，家庭CHE发生率最高的是ADL、IADL均受损组(29.25%)，其次是仅IADL受损组(21.71%)，再次是仅ADL受损组(14.48%)，最低的是ADL、IADL均完好组(10.22%)。对不同失能程度分组与是否发生CHE做χ2检验，显示P<0.001，提示不同失能程度中老年人家庭CHE发生率的差异具有统计学意义。

在家庭CHE平均差距方面，ADL、IADL均完好组最低，而ADL、IADL均受损组最高(4.24%)，是均完好组的2.40倍，是仅ADL受损组的1.59倍，是仅IADL受损组的1.43倍，提示家庭卫生支出对ADL、IADL均受损中老年人家庭的影响程度最大。

就家庭CHE相对差距而言，各组间差异较小；仅ADL受损组最高(18.36%)，提示家庭卫生支出对发生CHE且仅ADL受损的中老年人家庭冲击程度最为严重。见表1。

表1 不同失能程度中老年人家庭CHE发生情况

2.3 不同失能程度中老年人家庭CHE多因素分析

以是否发生CHE为因变量，将单因素分析有意义的变量作为自变量，按失能程度分组分别拟合logistic回归模型。无论是ADL、IADL均完好还是ADL(或/和)IADL受损的中老年人，家庭经济水平、过去1年住院均是其家庭CHE的影响因素。ADL(或/和)IADL受损且≥75岁的老年人，其家庭更易遭受CHE。对于ADL、IADL均完好/受损的中老年人，配偶失能是其家庭CHE的危险因素，务农和受雇是CHE的保护因素。对于ADL、IADL均受损的中老年人，医保类型也是其家庭CHE的影响因素。ADL、IADL均完好/受损和仅ADL受损的中老年人中，过去4周利用门诊的，其家庭更易遭受CHE。见表2。

3 讨论

3.1 失能中老年人家庭CHE发生情况更为严重

结果显示，相较于ADL、IADL均完好的中老年人，ADL(或/和)IADL受损的，其家庭CHE发生率、平均差距均更高。其中，ADL、IADL均受损的中老年人家庭CHE发生率和平均差距最大，分别为29.25%和4.24%，表明这类家庭CHE发生密度最高，且自付卫生支出对其总体影响程度最大。同时，对于ADL、IADL均完好/受损的中老年人，相较于无配偶，配偶失能会增大其家庭CHE发生风险。这提示失能中老年人家庭面临更高的CHE风险，而家中不止一位失能人员则更加大了CHE的发生概率。究其原因，一方面，对于日常活动能力轻微受损人员，其获取经济收入的能力有限，而对于日常活动能力受损严重者，基本可以忽略其增收能力，这就造成失能人员家庭支付能力减弱，医疗支出占家庭可支付能力的比例增加，从而CHE发生概率增大；另一方面，越来越多的研究表明，失能与慢性病关系密切，失能老人慢性病患病率极高[4-5]，意味着失能人员家庭不仅需要支付长期的康复护理费用，还需要负担不小的医疗费用。有学者也指出，医疗服务对失能老人具有普遍性，失能老人的医疗费用问题需要引起重视[6]。

3.2 家庭经济水平、住院利用对不同失能程度中老年人家庭CHE发生均具有显著影响

分析发现，无论是ADL、IADL完好还是ADL(或/和)IADL受损的中老年人，家庭经济水平和住院利用均是其家庭CHE发生的显著影响因素，家庭经济水平是保护因素，而住院利用是危险因素，这也符合已有文献研究结果[3, 7-8]。相较于经济水平最差家庭(最贫困组)，次贫困、一般、次富裕和最富裕家庭遭受CHE的概率均更低；经济实力越弱的家庭，抵御CHE风险的能力越差，越容易因为自付卫生费用而陷入贫困。相较于过去1年未利用住院服务的，发生住院服务利用的中老年人，其家庭更易遭受CHE，这可解释为住院服务利用产生的现金卫生支出会增大医疗支出占家庭非食品支出的比例，使得其家庭面临更高的CHE风险。

3.3 工作类型、门诊利用等是失能中老年人家庭CHE发生的主要影响因素

通过logistic回归分析发现，对于ADL(或/和)IADL受损的中老年人，工作类型为农民、受雇是家庭CHE发生的保护因素，这是因为从事稳定的工作会带来稳定的收入来源，增强家庭支付能力，进而提高家庭抵御CHE风险的能力。而年龄≥75岁是家庭CHE发生的危险因素，这可解释为75岁及以上的高龄老人身体功能减退情况相对严重，患各种慢性病的概率增加，对卫生服务的需求更多，更易发生高额医疗支出。过去4周利用门诊服务的，其家庭更易遭受CHE，提示我国中老年人门诊自付费用负担还有待进一步减轻。而相较于未参加医保的，参加城乡居民基本医保和新农合的，其家庭反而显示更高的CHE发生概率，可能由于以下两方面原因造成。一是这两项基本医保制度强调覆盖人群的广度而非保障的效率、效果，研究显示，仅强调基本医保的广度，而不提高其保障水平，可能刺激居民卫生服务利用率提高，进而加重居民自付卫生费用负担[9]；二是ADL、IADL均受损的重度失能人员往往对医疗护理服务有着更多样化、长期性的需求[10]，产生高额卫生费用的概率更大。

表2 不同失能程度中老年人家庭CHE影响因素的logistic回归模型比值比

注：*P<0.05，**P<0.01；家庭经济水平：对年家庭总支出进行排序，在第20、40、60和80个百分位点将样本家庭划分为最贫困、次贫困、一般、次富裕和最富裕5组。

3.4 降低失能中老年人家庭CHE风险的针对性策略

为减少失能中老年人家庭现金卫生支出比例，防范CHE发生，可采取以下措施。①有关部门应加快建立正式的长期护理保险制度，对失能人员因接受长期医疗护理服务而产生的费用明确保障范围和待遇标准；同时以税收优惠政策鼓励商业护理保险发展，在已试点运行长期护理社会保险制度的地区，进一步加强商业护理保险与社会护理保险的互补衔接，以迎合多层次多样化的长期护理保障需求。②一方面，通过加大政府卫生财政投入、合理调整基本医保筹资水平，逐步提高基本医保保障水平；另一方面，继续深化医保支付方式改革，控制因过度医疗造成的自付卫生费用不合理上涨[11]。③着力推进收入分配制度改革，并加强对贫困、低收入家庭的就业帮扶力度，通过免费职业技能培训、资金支持等提高其收入水平。④对包括失能老人、高龄老人、特困或低收入家庭老人等在内的脆弱老年群体，加大老年护理补贴、社会救助和临时救助等制度的帮扶力度。