皮内针不同留针时间对脑卒中后吞咽障碍患者临床疗效的影响

欧素琼,黄小丽,柯碧芝,朱燕花,张 静

(广东省第二中医院,广东 广州510095)

吞咽障碍是脑卒中常见的并发症之一,护理不当可导致误吸、营养缺乏、肺部感染等,给患者的日常生活及康复均产生不良影响,严重者甚至危及生命[1]。因此,探索针对吞咽障碍的有效治疗方法对患者的整体康复具有重要意义。目前,吞咽障碍的康复疗法主要有吞咽电刺激[2]、球囊扩张术[3]、吞咽功能训练[4]等,均有一定疗效。近年来,本科室在上述疗法基础上配合皮内针埋针治疗,可提高临床治疗效果。但目前针对皮内针的最佳留针时间尚未达成统一共识。因此,本研究观察皮内针不同留针时间对脑卒中后吞咽障碍的不同疗效,拟筛选出最佳留针时间,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年10月至2019年5月在广东省第二中医院就诊的脑卒中后吞咽障碍患者90例,按照随机数字表法分为对照组、皮内针12 h组、皮内针24 h组,每组30例。对照组男17例,女13例;平均年龄(37.43±3.11)岁;平均病程(4.15±1.71)个月;卒中类型:脑梗死19例,脑出血11例。皮内针12 h组男19例,女11例;平均年龄(39.05±1.99)岁;平均病程(4.01±1.10)个月;卒中类型:脑梗死17例,脑出血13例。皮内针24 h组男16例,女14例;平均年龄(38.58±3.01)岁;平均病程(3.90±1.22)个月;卒中类型:脑梗死15例,脑出血15例。3组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 符合《各类脑血管疾病诊断要点》中脑卒中后吞咽障碍的诊断标准[5]。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准。②经康复治疗师专业评估,存在明显的吞咽障碍和饮水呛咳,洼田饮水试验＞1级。③意识清楚,配合治疗及评定。④年龄30～75岁。⑤病程在6个月以内。⑥患者签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①病情较重,合并有肿瘤及心、肝、肾等重要器官、血液、内分泌疾病患者。②失语患者。③既往有其他原因所致吞咽障碍患者。④不接受皮内针治疗的患者。

2 治疗方法

3组患者均给予脑卒中常规治疗,包括控制颅内压、改善脑循环、控制血压及血糖、营养脑神经、降脂稳斑等。

2.1 对照组 在常规治疗基础上给予吞咽功能训练。具体操作:①用冰棉签反复刺激患者咽部,每次摩擦20次,嘱患者自行做空吞咽训练,反复做20次。②舌肌训练:嘱患者分别做舌头向前、向右、向后、向左伸展,每次持续15 min。③鼓腮、吹起训练:每次持续10 min。④发音练习:嘱患者发“啊”音,并逐渐延长发音时间,每次持续15 min。吞咽功能训练均每日1次,每周5次,连续训练4周。

2.2 皮内针12 h组 在对照组基础上给予皮内针治疗。治疗穴位分为两组:风府,风池,哑门,颈3、4、5夹脊穴;廉泉,夹廉泉,翳风,内关。穴位定位参照《腧穴名称与定位》[6]。操作方法:穴位局部消毒后,取灭菌揿针(环球牌,0.22 mm×5 mm)垂直刺入上述穴位,用胶布固定,然后让患者不定时自行做吞咽动作。两组穴位交替进行,每次留针12 h,每日1次,连续治疗4周。

2.3 皮内针24 h组 取穴及针刺方案同12 h组,每次留针24 h,每日1次,连续治疗4周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①吞咽功能症状积分:分别于治疗前后采用洼田饮水试验进行吞咽症状积分评定[7]。具体操作如下:患者取坐位,用50 m L注射器向患者口腔内注入30 m L温开水,嘱患者吞咽,观察患者吞咽完成所需时间及呛咳情况。1级:能一次性将30 m L温开水顺利咽下,无呛咳,计为1分;2级:分2次及以上咽下,无呛咳,计为2分;3级:能一次性顺利咽下,但有呛咳,计为3分;4级:分2次及以上咽下,但有呛咳,计为4分;5级:频繁呛咳,不能全部咽下,计为5分。②改良吞咽能力评价量表(MMASA)[8]:该量表主要包括12项内容(警觉、合作、呼吸、表达性失语症、听理解、构音障碍、唾液、舌运动、舌力量、呕吐反射、咳嗽反射、软腭),满分为100分,得分越低提示吞咽障碍越严重。③血清神经营养因子:分别于治疗前后采集患者清晨空腹静脉血3 m L,采用酶联免疫吸附法,参照试剂盒说明书检测患者血清中脑源性神经营养因子(BDNF)及神经生长因子(NGF)的含量。

3.2 疗效评定标准 参照洼田饮水试验结果进行疗效评定。治愈:患者可正常进食,洼田饮水试验评为1级或2级;显效:患者基本可正常进食,饮水呛咳及吞咽困难症状基本治愈,或洼田饮水试验分级提高2级以上;有效:患者可进流食,喝水仍时有呛咳,或洼田饮水试验提高1级;无效:吞咽及饮水呛咳无改善。

3.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以例(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 结果

(1)吞咽功能症状积分比较 治疗前,3组吞咽功能症状积分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,3组吞咽功能症状积分均较治疗前降低(P＜0.05),且皮内针12 h组和皮内针24 h组均低于对照组(P＜0.05),皮内针24 h组低于皮内针12 h组(P＜0.05)。见表1。

表1 3组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后吞咽功能症状积分比较(分，±s)

表1 3组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后吞咽功能症状积分比较(分，±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05;与皮内针12 h组比较,★P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后皮内针12 h组 30 4.20±0.65 2.79±0.55△▲皮内针24 h组 30 3.99±0.58 2.14±0.32△▲★对照组 30 4.11±0.77 3.05±0.37△

(2)MMASA量表评分比较 治疗前,3组MMASA量表评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,3组MMASA量表评分均较治疗前升高(P＜0.05),且皮内针12 h组和皮内针24 h组均高于对照组(P＜0.05),皮内针24 h组高于皮内针12 h组(P＜0.05)。见表2。

表2 3组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后改良吞咽能力评价量表(MMASA)评分比较(分±s)

表2 3组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后改良吞咽能力评价量表(MMASA)评分比较(分±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05;与皮内针12 h组比较,★P＜0.05。

images/BZ_50_207_1862_1228_1929.png皮内针12 h组 30 74.10±14.44 92.14±12.05△▲皮内针24 h组 30 73.79±14.69 95.09±11.89△▲★对照组 30 73.01±13.37 89.07±11.17△

(3)血清中BDNF及NGF含量比较 治疗前,3组血清中BDNF及NGF含量比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,3组血清中BDNF及NGF含量均较治疗前升高(P＜0.05),且皮内针12 h组和皮内针24 h组均高于对照组(P＜0.05),皮内针24 h组均高于皮内针12 h组(P＜0.05)。见表3。

表3 3组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后血清中脑源性神经营养因子(BDNF)及神经生长因子(NGF)含量比较(ng/mL，±s)

表3 3组脑卒中后吞咽障碍患者治疗前后血清中脑源性神经营养因子(BDNF)及神经生长因子(NGF)含量比较(ng/mL，±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05;与皮内针12 h组比较,★P＜0.05。

images/BZ_50_207_2867_1228_2954.png 皮内针12 h组 30 18.55±2.72 27.42±4.21△▲ 21.64±4.11 29.39±2.27△▲皮内针24 h组 30 15.88±2.01 29.88±3.67△▲★ 19.79±3.41 33.55±2.99△▲★对照组 30 17.12±3.21 23.47±3.38△ 20.28±3.07 26.07±3.11△

(4)临床疗效比较 对照组、皮内针12 h组和皮内针24 h组总有效率分别为66.7%(20/30)、90.0%(27/30)、93.3%(28/30),皮内针12 h组和皮内针24 h组总有效率均高于对照组(P＜0.05),但皮内针12 h组和皮内针24 h组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 3组脑卒中后吞咽障碍患者临床疗效比较(例)

4 讨论

吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症,根据其发病机制可分为真性延髓性麻痹及假性延髓性麻痹。真性延髓性麻痹是指由舌咽神经核、迷走神经核和舌下神经核损伤或核下性损伤所导致,假性延髓性麻痹是由于核上部的皮质脑干束、大脑皮质损伤所导致,以上均可导致吞咽反射延迟甚至不能完成,给脑卒中患者的生活质量造成严重影响[9]。目前西医治疗该病主要采用吞咽功能训练及神经肌肉电刺激,上述两种方法均是通过患者自我吞咽训练或体表电刺激达到刺激咽喉部肌肉,改善肌肉的力量及协调性,从而改善吞咽功能。

该病属中医“中风”范畴,病机多为气血逆乱、痰瘀互结,导致窍闭神匿,咽喉阴阳升降失利。研究表明,中医治疗该病疗效显著[10-12],但往往无法达到一次治疗、持久有效的效果,需要多次治疗方可将疗效延续。皮内针疗法是针灸疗法的一种,其方法是将针体埋到皮下,然后用胶布固定,从而给予穴位持久稳定的刺激,以增强临床疗效。其主要作用部位为传统经络中的皮部,可以起到疏通经络、调节阴阳的作用。目前,已有研究将皮内针疗法应用于脑卒中后吞咽障碍的治疗中[13-15],并证实了其临床疗效。本研究选择两组穴位进行交替治疗,可有效避免穴位疲劳,增强疗效。其中风府、风池、哑门及颈3、4、5夹脊穴均临近脑干吞咽中枢,可扩张后循环供血,改善脑干及大脑兴奋性,促进吞咽反射的重建,加速吞咽功能的恢复;廉泉、夹廉泉、翳风均为咽喉部局部取穴,穴位深部即为舌咽神经、舌肌、颏舌骨肌等与吞咽密切相关的解剖结构,刺激上述部位可直接兴奋相关吞咽肌群,直接改善吞咽功能。内关为远端取穴,针刺内关可增强心肌收缩力,从而改善大脑灌注,促进脑组织损伤修复。同时,内关为八脉交会穴,通于阴维脉,阴维脉上行与任脉会于颈部,因此,内关对吞咽功能的改善有重要作用[16-17]。然而,关于皮内针的最佳留针时间尚无文献探讨,留针时间过短则疗效不佳,留针时间过长则患者耐受性下降,容易导致脱针、疼痛等不良反应。

本研究通过观察皮内针留针12、24 h对脑卒中后吞咽障碍的不同疗效,发现两者在改善洼田饮水试验、MMASA量表评分均较对照组为佳,且留针24 h疗效优于留针12 h。本研究结果与之前同类研究结果相似[13,15]。究其原因,皮内针在留针过程中,患者可任意活动,患者的活动可使穴位处于被动刺激状态,从而有效提高神经冲动的敏感性,更好地激发经气,达到最佳疗效。本研究还检测了患者血清中BDNF、NGF的含量,这两种营养因子对缺血缺氧状态下的神经细胞有保护作用,可显著促进神经细胞的增殖及分化,从而加速受损脑组织的修复[18]。本研究结果发现神经营养因子的变化趋势与皮内针的疗效呈正相关,提示皮内针的起效机制可能是通过提高血清中神经营养因子的含量而发挥作用。

综上所述,本研究采用皮内针治疗脑卒中后吞咽障碍疗效确切,在临床诊疗时,以留针24 h效果较佳,其起效机制可能与提高血清中BDNF、NGF的含量有关。