创伤性髌前滑囊炎的MRI诊断

娄斌奇 赵建江* 张梅花 余德洪

髌前滑囊炎临床较为常见，多由于外伤所致，其治疗以非手术治疗为主，但对于非手术治疗无效，或反复发作，应采用手术或关节镜治疗。MRI现已成为膝关节疾病诊断的重要手段，但对创伤性髌前滑囊炎的MRI影像学表现国内报道较少，多数为病例报道。本资料收集12例创伤性髌前滑囊炎的临床及MRI资料，回顾性分析该病的MRI特点，以提高对该病的诊断准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年6月至2016年5月本院收治的12例创伤性髌前滑囊炎患者，均经手术病理证实，术前均进行过膝关节MRI检查。其中男8例，女4例；年龄25～73岁，平均49.4岁；位于右膝5例，左膝7例：病程1周～1年，其中病程＞1个月8例。患者膝部前方均见肿胀或肿块，程度不一，部分有波动感，轻度压痛或疼痛性屈伸受限。10例有明确膝部跪伤或撞伤史，伤后局部疼痛、肿胀，可行走；2例膝部有长期压迫摩擦史（跪姿工作），膝前部轻度疼痛，逐渐肿胀。患者保守治疗后未见好转或反复发作。

1.2 检查方法 12例均进行了膝关节MRI平扫，所用设备MR机型为GE SIGNA EXCITE 1.5T磁共振扫描仪，膝关节线圈，分别行横轴位、冠状位及矢状位扫描。MRI扫描参数：快速自旋回波（FSE）序列T1WI（TR 540～560ms，TE 10ms）；脂肪抑制快速自旋回波（FSE）序列 T2WI（TR 2200～3600ms，TE 66～85ms）；STIR 序列（TR 4700ms，TE 50ms）。层厚4mm，层间距0.5～1mm，视野（FOV）200mm×200mm。

1.3 资料分析 MRI图像分析由两名放射科副主任医师分析图像，以两人共同确定分析结果，分析包括以下内容：病灶部位、大小（病灶的最大径）、形态、边界、病灶的信号强度（与周围肌肉作对照）。

2 结果

2.1 MRI表现 11例位于髌前，1例位于髌韧带前，与膝关节腔均不相通。3例表现为单房囊状肿块（见图1）；4例表现为分房状或不全分隔肿块，其中1例横向延伸，1例向外侧延伸，1例向内侧延伸（见图2）；5例表现扁平状肿块（见图3）。病变大小范围2.0cm×1.0cm×0.5cm～10.0cm×8.0cm×2.0cm。MRI信号特点：T1WI 8例呈等、低信号，4例等信号内夹杂斑片状高信号；脂肪抑制T2WI或STIR均以混杂高信号为主。其中3例边缘可见脂肪滴信号，T1WI小点状高信号，脂肪抑制呈低信号。4例内伴出血样信号，T1WI等、高信号为主，脂肪抑制T2WI呈高信号或中、高混合信号；1例囊内可见液液平；3例滑囊壁增厚，T2WI呈中等高信号；病变周围均可见不同程度斑片状渗出。

图1 男性，25岁，A：慢性髌前滑囊炎（单房），矢状位T1WI等低信号，囊前壁下可见高信号脂肪滴（长箭）短箭指示浅横筋膜，箭头指示中间斜筋膜；B：矢状位FS-T2WI呈明显高信号，下方软组织少许渗出。

图2 男性，41岁，A：慢性髌前筋膜下滑囊炎（中间层面），矢状位FS-T2WI高信号积液；B：内侧层面，矢状位FS-T2WI显示分房状，并向内侧延伸

图3 男性，35岁，A：髌韧带前滑囊炎，矢状位T1WI等低信号，呈扁平状；B：矢状位FS-T2WI显示少量高信号积液，滑囊壁增厚，呈中等高信号

2.2 手术、病理表现 手术所见：滑囊膨大积液或囊肿形成，大多囊内为淡黄色液体，4例内见淡红或暗红色血性物质，1例滑囊内侧见囊性肿块与腱膜相连，1例见滑囊破裂，滑囊组织增生。病理表现：镜下见囊壁不同程度的增厚，纤维组织增生，内壁衬有滑膜细胞或覆以纤维素样物，部分囊壁有出血，以及不同程度的淋巴细胞、浆细胞浸润。病理诊断为慢性滑膜炎，4例内出血（见图4）。

图4 女性，48岁，病理（HE染色×100）：见出血、增生纤维组织、炎细胞成分

3 讨论

3.1 髌前滑囊炎的病因及临床特点 髌前滑囊炎可分为感染性和非感染性。创伤性损伤被认为是非感染性滑囊炎的主要致病因素［1］，其又分为急性损伤和慢性损伤，以慢性损伤较为多见；其由于长期、持续、反复，集中和力量稍大的摩擦引起，多发生在长期跪姿工作者，国外也称“女仆膝”［2］，矿井下工作工人发病率最高，也多见于一些职业运动员等。临床上主要表现为髌前局限性肿块，触之有波动感、柔软，界限清楚，有轻度疼痛或无痛，膝关节功能不受限［3］。髌前滑囊炎以保守治疗为主，对非手术治疗无效，长期积液肿胀或反复发作者，应手术切除滑囊［3-4］。

3.2 髌前滑囊的解剖和正常MRI表现 国外研究［5-6］显示大多数髌前滑囊为三层滑囊，即髌前皮下囊（皮肤与浅横筋膜层之间）、髌前筋膜下囊（浅横筋膜层与中间斜筋膜层之间）、髌前腱膜下囊（中间斜筋膜层与股四头肌肌腱之间）。正常髌前滑囊的MRI表现，正常髌前滑囊大多数无积液，仅表现为软组织中的裂隙，少数显示少许滑液，但无膨大改变，周围无渗出、水肿表现。Aguiar等［5］研究还显示正常髌前滑囊可横向延伸或内侧延伸。

3.3 MRI滑囊定位及病变特点 髌前滑囊炎主要表现为髌骨与皮肤之间局限液体积聚或囊状肿块，位置较固定。本组病变MRI上位置多见于皮下滑囊，可能是由于皮下滑囊组织疏松，空间较大，损伤后容易积液（血）或形成囊肿。髌前滑囊炎急性期由于周围水肿边缘不清晰，慢性期周围水肿吸收边缘变清楚，本组大多属慢性期，边界较清楚。早期文献报道［6］单纯性髌前滑囊炎MRI表现为液体信号，信号较均匀，边界清楚，周围无炎性水肿表现。而出血性髌前滑囊炎MRI表现比较复杂。结合本组病例归纳创伤性髌前滑囊炎特点如下：（1）形态特点：病变大小不等，积液多，滑囊膨大呈囊状或形成囊肿，可呈单房、多房或不全分隔，其中以多房或不全分隔略多见；积液少，滑囊壁增厚，呈扁平状。作者认为病变不同形态特点，可能是病变发展、演变过程的反映，同时还可能与治疗情况有关。（2）MRI信号特点：多数病变T1WI呈等、低信号，脂肪抑制T2WI或STIR呈高信号，部分病变边缘T1WI伴散在高信号，压脂呈低信号，提示为脂肪滴，此征象见于皮下滑囊，推测可能是创伤致使皮下滑囊脂肪游离，包裹于囊内。增厚滑囊壁脂肪抑制T2WI呈中等高信号，T1WI等信号。出血时MRI上信号复杂，本组4例出血表现为T1WI呈等高信号为主，脂肪抑制T2WI呈高信号或中、高混杂信号为主；1例内可见液液平表现，囊底见少量T1WI、脂肪抑制T2WI低信号，考虑为含铁血黄素沉着。（3）病变周围常见不同程度渗出改变。

3.4 诊断与鉴别诊断 创伤性髌前滑囊炎多位于髌前皮下囊，MRI上表现可多样，出血时信号复杂，若对髌前滑囊的解剖、临床病史有足够的认识，MRI可作出准确诊断。但有时需与以下疾病鉴别：（1）Morel-Lavallée损伤（MLL）：属于闭合性软组织脱套伤，位于膝前两侧，超出髌前滑囊解剖范围，结合病史可与其鉴别。（2）滑膜血管瘤：是一种发生于关节、滑囊、腱鞘滑膜的血管结构异常病变，常见于儿童及青年，MRI可明确显示血管瘤特征性脉管及纤维脂肪成分［7］，增强有助于鉴别。（3）表皮样囊肿：位置常表浅，与皮肤层相连，以单房多见，磁共振扩散加权成像呈高信号，有助鉴别。（4）对积液不明显，呈扁平状时，容易误认为局部软组织水肿，应密切结合临床病史、体征。