维持性血液透析患者透析后疲乏的研究进展

郑盼盼 杨爱华* 尚世芬 方敏

维持性血液透析（MHD）是目前终末期肾病的主要肾脏替代疗法。尽管随着血液透析的技术和实践不断进步，MHD患者的生存年限得以不断提高［1］，大部分患者承受疾病本身的躯体症状及透析治疗的相关症状双重折磨［2］，生活质量却不佳［3-6］，疲乏是一种疲劳或衰竭的主观状态以及正常活动能力的降低，由于不同慢性病患者所经历的疲劳影响因素的多变性，目前并无明确定义［7］。透析后疲乏（PDF），也称作透析恢复时间［8］，是区别于MHD患者一般性疲乏的独有现象［9］，专指MHD患者在接受一次血液透析治疗后随即发生高于日常基数水平的疲乏［8，10-11］，经历PDF的MHD患者需要立刻休息或者睡眠［12］。PDF在概念上可能与MHD患者一般的疲乏相似，但在一个透析周期中持续的时间和严重程度不同［9］，这种被“洗空”的感受尤其令人虚弱并摧毁患者的生存信心［8，13］，在 MHD 患者中具有较高的发生率［14］。自80年代促红细胞生成素（ESR）应用后［15］，对MHD患者的疲乏尚无新的针对性治疗手段［8，12-14］，但随着全球血液透析人数的不断增长，全球已累计数以万计的MHD患者。目前对PDF的研究较为局限，缺乏有效的评估、诊断和干预方法，其特征和发生机制亦未明确［8，10，13］，难以与MHD患者的一般性疲乏明确区分，国内大多数相关研究将MHD患者的疲乏统称为透析相关性疲乏。研究发现，PDF与MHD患者生活质量指标显著相关，并且是MHD患者首次住院和病死率的独立影响因子［15］。鉴于PDF的程度严重和对MHD患者的日常生活影响深远，本文对PDF的特征、发生机制、影响因素、测评工具和干预方法进行综述。

1 PDF概述

疲乏作为一个多维度概念，包括躯体、心理和情感等方面［15-16］。MHD患者易在接受一次透析治疗后随即发生疲乏，出现体力的下降和身体活动明显减少，无法完成日常生活活动，并且由于疲乏无法集中注意力和记忆衰退；经历PDF的患者在血液透析后需要多约5h的睡眠，其更易产生抑郁、失眠和躯体疼痛［13］，并且其社会生活的参与度、独立性和能力都因此削弱［17-18］。

Horigan等［10］对14例接受3次/周血液透析的患者进行的一项质性研究发现，在一个透析周期（36h）里，PDF存在两组时相：（1）持续存在高于一般水平的疲乏，透析后明显加重，此后达到疲乏的峰值或高水平疲乏持续平台，随着时间逐渐缓解，直至下一次透析，患者的疲乏并不完全缓解至基线疲乏水平；（2）仅存在透析后疲乏，这类患者通常在透析日晚上或次日晨恢复至基线疲乏水平。

2 PDF的发生原因和影响因素

PDF的病因及发病机制尚不清楚，目前尚无纵向研究可阐释其致病机制，导致PDF的病理因素包括尿毒症、液体超滤、血清渗透压失衡、血压改变、透析膜反应、高水平的血清肿瘤坏死因子及心理因素［9，13］。某些研究将PDF归因为渗透性理论，认为PDF可能是由于透析过程中体液交换和电解质失衡引起MHD患者一组症候群之一，包括恶心、肌肉痉挛、头痛等症状。疲乏和嗜睡可能由于透析过程中尿素的清除过快，使血浆渗透压快速下降，血脑屏障使中枢神经系统与外周体液产生渗透压力梯度，从而发生轻度脑水肿［19］。但是渗透压理论并未得到足够的证据支持，研究发现发生PDF和未发生PDF的患者在透析过程中血清渗透压的下降并无统计学差异；早期一些关于透析液钠浓度对PDF的影响的小样本实验结论相互矛盾［13］；并且有研究表明接受标准透析或快速透析的患者脑密度和心室大小的变化相似［20］。

PDF也可能与透析中超滤速率过快、血浆的再灌注不足，导致血管内血容量不足，进而引起透析中低血压（IDH）有关［21］。血液透析治疗使患者的心血管系统承受压力，＞30%的透析治疗发生IDH［22］，IDH妨碍充分的透析和液体清除，干扰MHD患者健康相关的生活质量，并增加心脏、脑和肠缺血的风险［13］。目前有三项研究表明［23-25］，利用血液容量控制生物反馈——由血液透析机制造商开发、用于模拟血液透析过程中血容量的变化一种系统，能减少IDH的发生，同时显著减少PDF的发生率和（或）恢复所需时间（TIRD）的持续时间，但PDF与IDH是否存在相关性尚无确切定论［12］，未来需要更多的研究来填补这一空白。

PDF另一个可能的诱导机制是血液和透析器膜的相互作用刺激细胞因子释放，透析中免疫炎症反应被激活后白介素6水平升高有关［26-27］，而细胞因子和活化的免疫炎症途径可能通过直接激活中枢神经系统、下丘脑、垂体和肾上腺，或间接引起睡眠障碍、抑郁或焦虑，从而引起疲劳［28］，这一机制也在其他慢性疾病如糖尿病、类风湿性关节炎、癌症等患者中得到证实［13］。PDF与患者的心理状态尤其是抑郁密切相关并可能互为因果［14］，到目前为止已充分证实，炎症细胞因子有时会触发人类的抑郁，并在动物中引发与抑郁症相似的行为［13］。

2014国际透析预后与实践模式研究（DOPPS）通过对12个国家6040例患者的前瞻性研究发现：较短的透析恢复时间与男性、全职工作和高血清白蛋白以及较快的超滤速度有关；而较长的恢复时间与老年、透析年限、体重指数（BMI）、糖尿病、精神障碍、超滤目标高、治疗时间长、透析液钠浓度低有关［15］。此外，PDF与透析频次有关，每日或1周接受六次居家透析的患者比接受3次/周透析的患者透析恢复时间短［29］。PDF还可能与MHD患者的活动有关，Lindsay等［30］有证据表明，那些从事身体活动要求较高的社交休闲活动的患者在血液透析后恢复时间较短，用PDF指数（强度、频率和持续时间的分数）来评估，表明体力活动较多的受试者PDF症状较少［31］。然而针对PDF影响因素的研究仍然缺乏充分、大样本的依据，且不能根据患者的临床指标如营养状况、生化指标［血红蛋白、钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）、维生素D、白蛋白等］、透析充分性（Kt/V）等来预测该患者发生 PDF 的程度［12-14］。

3 PDF的测评工具

疲乏是一种主观感觉难以量化，目前国际上对PDF的评估标准尚未建立，缺乏公认的评估工具［7］，在PDF的诊断和分级上也尚未存在共识［12］。Farragher等［14］在MHD患者疲乏和抑郁相关性研究的综述中约半数文献采用简明健康调查问卷（SF-36）评估MHD患者疲乏；其次还有视觉模拟量表（VAS-F）、修订版Piper疲乏量表（RPFS）、慢性病治疗功能评估疲劳量表（FACIT疲劳量表），王思远等［32］报道，中文版慢性病治疗功能评估-疲劳量表在MHD患者的测评中有较高的效、信度。透析恢复时间即询问患者在接受一次血液透析后发生的疲乏需要多长时间恢复。一项包括23例接受常规HD治疗患者的观察性研究［30］和另一项针对800例巴西慢性血液透析患者预后的前瞻性研究［33］发现：较长的恢复时间与首次住院时间和病死率显著相关，需要＞12h才能恢复的患者，其死亡的风险比需要2～6h的患者高出30%～60%。作者认为，由于TIRD易于处理，且有较高的应答率，可用于鉴别生活质量差、死亡风险高的患者。在PDF的鉴别和评估中，TIRD的准确性越来越受到重视和认可［8］。

4 透析患者疲乏的干预措施

对于单独改善PDF的干预措施及效果的依据有限［8］。总体来说，PDF的干预主要包括加强对透析医务人员尤其是透析护士关于PDF知识和护理策略的教育和实施以及MHD患者及其照顾者接受充分的健康教育和建立个人应对策略，包括运动疗法和护理管理、循证管理的跟进［8，11，34-36］。

综上所述，MHD患者PDF发生率高，对患者的预后和生活质量影响深远但目前研究有限，结论不一致，对PDF的评估和干预并无明确依据，且缺乏纵向研究，如何探索有效鉴别PDF并找到减轻这种潜在虚弱状况影响的方法，需要更多的前瞻性研究来确定容易发生PDF的MHD患者特定群体，这样能够更早地进行干预，并防止PDF的不良影响。