MRI 联合超声在异常双胎妊娠中的应用价值

徐生芳, 杨 磊（通讯作者）, 钱吉芳, 朱大林, 赵 丽, 杨爱萍，郭顺林

（1 甘肃省妇幼保健院医学影像中心 甘肃 兰州 730050）

（2 甘肃省妇幼保健院功能检查科 甘肃 兰州 730050）

（3 兰州大学第一医院 甘肃 兰州 730000）

随着二胎政策的实施，双胎妊娠的发生率和高龄产妇的数量也明显上升。双胎妊娠的胎儿畸形如胎儿颅脑结构异常、神经管畸形、消化道畸形的发生率也较单胎妊娠多见，双胎妊娠孕妇妊娠期合并症的发生也较单胎妊娠高[1-3]。因此，做好双胎妊娠的产前筛查和产前诊断尤为重要。超声是产前首选影像学筛查方法，能发现大多数异常的多胎妊娠[4-7]。近年来MRI 凭借其成像视野大，多方位成像，且不受孕妇肥胖、羊水多少和胎儿体位等影响已成为产前胎儿筛查的有效补充方法[8]。近年来MRI 对于双胎的研究较少，本研究主要探讨MRI 联合超声在异常双胎妊娠中的应用价值。

1 资料及方法

1.1 研究资料

收集我院2013 年1 月至2019 年3 月经产前诊断的40例异常双胎妊娠的临床资料和MRI 影像资料进行分析。孕妇年龄为23 ～43 岁（平均29.34±3.52 岁），孕周为21～38w（平均30.46±2.36w），全部孕妇均征得本人同意后在超声检查后12 ～24 小时内完成胎儿MR 检查。且本研究内容经医院伦理委员会通过。

1.2 检查方法

40 例双胎妊娠的孕妇在产前超声检查后12 ～48 内行MRI 检查，孕妇体位为仰卧位或左侧卧位，MRI 重点扫描超声提示的异常部位和结构，扫描时间控制在10min以内，整个扫描检查中均未使用任何镇静剂和造影剂。MRI 检查设备为Siemens Avanto 1.5T，选用8 通道相控阵体线圈。胎儿扫描序列主要为T2WI 半傅里叶单激发快速自旋回波序列（half Fourier acquisition single shot turbo spin echo，HASTE）、T1WI 超快速小角度激发序列（Fast Low Angle Shot Imaging，FLASH）和弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）序列。如有母体胎盘异常加扫真稳态进动快速成像序列（true fast image with steady-state precession，True FISP）以便于诊断。

1.3 图像分析

由2 名具有产前诊断丰富经验的主任医师对异常双胎妊娠的产前MRI 图像进行分析，阅片重点观察超声怀疑异常的结构部位，重点观察胎儿脑室系统有无扩张（侧脑室、后颅窝池）、脑部重要结构有无异常信号或缺如（如包脑实质、透明隔间腔、胼胝体、小脑蚓部是否存在）、脑实质及脑沟回发育是否与孕周相符合，并详细记录畸形和异常发生的部位、形态、大小、信号特点等。观察胎盘有无异常、是否合并有母体其他并发症。

2 结果

40 例双胎中，其中双绒双羊12 例，单绒双羊24 例，单绒单羊4例。胎儿异常的MRI表现有：其中1胎胎死宫内、另一胎正常有10 例，其中1 例合并宫内完全性葡萄胎（图1）；1 例双胎均胎死宫内（图2）；1 胎胎死宫内、另一胎儿颅内出血有4 例（图3）；胎死宫内的主要表现为胎儿头围明显低于同期孕龄、头围缩小，脑实质弥漫性水肿、胎儿胸腔积液、腹水以及体部与肢体的模糊不清表现。胎儿颅内出血表现为生发基质的点状、片状短T1 短T2 信号，DWI 序列弥散受限，ADC 图呈低信号。1 胎正常，其余胎儿合并颅脑畸形共有26 例，其中合并一胎儿侧脑室扩张有22 例（图4），表现为单侧、双侧侧脑室扩张。后颅窝池扩张1 例，表现为后颅窝池的单纯扩张，小脑蚓部存在。胼胝体缺如有2 例、透明隔缺如合并胼胝体缺如有1 例（图5），主要表现为透明隔间腔的缺如、侧脑室后角扩大呈“泪滴状”，侧脑室体部的平行分离，第三脑室扩大并向上移位，正中矢状面显示脑回呈放射状分布，胼胝体部分或完全缺如。MRI 宫检出脐带绕颈的存活胎儿30 例，其中脐绕颈一圈有20 例、脐绕颈两圈10 例。

MRI 检出母体胎盘异常有完全性前置胎盘6 例，主要表现为胎盘下缘完全覆盖宫颈内口。部分性前置胎盘1 例，表现为胎盘下缘边缘部分覆盖宫颈内口、未完全覆盖。胎盘植入2 例（图6），表现为胎盘完全覆盖前次子宫瘢痕，胎盘前壁下段胎盘附着处血管较丰富、胎盘实质信号的不均匀及形态的异常。MRI 检出母体和合并症有附件区囊肿3 例，均为黄体囊肿，表现为一侧附件区类圆形稍短T1稍长T2 信号影，边界清，DWI 下来弥散受限。1 例并发同时并发有右侧卵巢粘液性囊腺瘤和左侧卵巢成熟性畸胎瘤（图7），主要表现为右侧附件区较大不规则形占位，为多房病灶融合，呈稍长T1 稍长T2 信号影。1 例合并母体子宫平滑肌瘤；1 例母体内脏转位。呈高信号影。术后：右侧附件区（卵巢）多房性粘液性囊腺瘤、左侧（卵巢）成熟性囊性畸胎瘤。

3 讨论

双胎妊娠包括单卵双胎和双卵双胎，前者较后者少见。与正常单胎妊娠相比，双胎妊娠在围产期存在的风险较高，发生胎儿先天性畸形和胎死宫内的机率也较高。双胎妊娠胎儿畸形可以一胎儿有畸形、另一胎儿完全正常，也可以两胎儿均有畸形[1-3]。临床较多见的为胎儿颅脑畸形、双胎之一宫内死亡、双胎输血综合征等。本研究中1 胎胎死宫内、另一胎正常有10 例；1 胎胎死宫内、另一胎儿生发基质出血有4 例；1 胎正常，其余胎儿合并颅脑畸形共有26 例。

根据绒毛膜性双胎妊娠可分为双绒毛膜-双羊膜囊(dichorionic diamniotic，DCDA)、约占1/3，单绒毛膜-双羊膜囊（monochorionic diamniotic，MCDA）、约占2/3，单绒毛膜-单羊膜囊（monochorionic monoamniotic，MCMA）较少见、约占1%。研究显示在单绒毛膜双胎中，存在双胎之一结构畸形的情况较双绒毛膜双胎高[1-3]。本研究中双绒双羊12 例，单绒双羊有24 例，单绒单羊4 例。

目前双胎妊娠发生相关并发症的监测主要依靠超声检查[4-7]，近年来MRI 凭借其大视野、较好的软组织对比度、多方位的快速扫描，且不受胎儿体位、胎儿颅骨、母体肥胖、羊水少等多种因素的干扰等优点，在胎儿各系统的检查应用越来越多[8-10]。MRI 在胎儿中枢神经系统应用比较成熟，对胎儿颅脑的发育异常检出率较高，如侧脑室扩张、胼胝体发育异常、透明隔缺如、Dandy-Walker 畸形、后颅窝囊肿以及颅脑损伤的检出较超声更为直观和明确[11-15]。本研究检出胎儿颅脑畸形有26 例，存活胎儿侧脑室增宽22 例、后颅窝池扩张1 例、胼胝体缺如2 例、透明隔缺如合并胼胝体缺如有1 例。存活胎儿颅脑出血4 例。MRI 除了清晰显示胎儿各系统的异常，可观察病变与周围组织的关系，在双胎异常中可以同时显示两胎儿的结构以及两胎儿之间的关系，还可观察胎盘有无异常以及是否合并其他的并发症，如葡萄胎、前置胎盘、胎盘植入以及附件区病灶等MRI 都均有很好的诊断价值[16-17]。本研究中MRI 检出完全性前置胎盘6 例、部分性前置胎盘1 例和胎盘植入2 例。检出母体的其他并发症有附件区囊肿3 例，均为黄体囊肿；1 例并发有右侧卵巢粘液性囊腺瘤和左侧卵巢成熟性畸胎瘤；1 例合并母体子宫平滑肌瘤；1 例母体内脏转位。

双胎之一死亡的发病率在双胎妊娠中约为0.5%，是指妊娠最初时是双胎，由于多种因素的原因其中一胎未能妊娠至足月。发生于孕早期者最为多见且对母体和存活胎儿的影响极小[2，18-19]。发生于中晚孕期则可明显增加存活胎儿的患病率和死亡率，尤其是在单绒毛膜双胎中发病率更高。MRI 凭借其大视野和全方位可观察死亡胎儿的外部形态和结构异常，同时观察存活胎儿的情况，显示两胎儿之间的关系，MRI 虽然对于无胎心搏动的显示不如超声直观、准确，但也可通过一些间接征象来推断胎儿是否存活。死胎的MRI 征象具有特征性，表现为死亡胎儿明显小于胎龄，胎头变扁不成形，胎儿皮下软组织水肿、心包积液、胸腔积液、腹水、以及体部及肢体堆聚在一起等。如果为双胎死亡的胎儿则均明显小于活胎的同期孕龄，并缩在宫体一角、体部于肢体模糊不清，颅骨重叠。本研究中双胎之一死亡共有11 例，其中1 胎胎死宫内、另一胎正常有10 例；1 胎胎死宫内、另一胎儿生颅脑出血有4 例。有文献报道MRI 对于胎儿-胎儿输血综合征、联体双胎的检出也比较敏感，为临床提供更多的信息[20]。

总之，产前MRI 能较超声提供更多的母体和胎儿的信息，其联合检查能更全面、准确的检出异常双胎妊娠以及其他合并症，对尽早的指导临床干预并采取有效措施、减少不良妊娠结局具有重要的意义。