肝窦阻塞综合征1 例

祁晓英，罗 红（通讯作者）

（四川大学华西第二医院超声科＜出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室＞ 四川 成都 610041）

肝窦阻塞综合征（Hepatic sinusoidal obstruction syndrome，HSOS）既往被称为肝小静脉闭塞综合征，是一种相对罕见的综合征，由肝小叶第三带区的肝窦内皮细胞（Sinusoidal endothelial cells，SECs）损伤引起，可导致门脉高压和肝功能衰竭。HSOS 的临床表现包括肝肿大、腹水、高胆红素血症、右上腹疼痛及腹水。实验室检查可出现肝功ALT、AST 及胆红素升高、凝血时间延长、CA125 升高等。这种综合征通常发生在造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，SCT）、实体器官移植、摄取含有吡咯里嗪生物碱（PAs）的植物或被PAs 污染的谷物、恶性肿瘤的化放疗以及使用免疫抑制剂之后[1]。HSOS 可从轻度可逆性进展到严重的多器官衰竭，死亡率高达80%[2]。因此，了解HSOS 的危险因素和影像诊断，对于提高对HSOS 的治疗水平具有重要意义。

1 病例资料

患者，女，52 岁，因服用土三七后20 天出现呼吸短促、恶心、呕吐和腹胀入院。体格检查示腹部膨大、下肢严重水肿。实验室检查：丙氨酸氨基转移酶（ALT）115U/L；天冬氨酸氨基转移酶（AST）120U/L；血清总胆红素30.8μmol/L；直接胆红素18.1μmol/L；白蛋白33.2g/L；凝血酶原时间17s，国际标准化比值1.51，活化部分凝血活酶时间40.1s。乙肝和丙肝病毒血清学检测均为阴性。肿瘤标志物CA12-5 升高。

腹部CT 显示大量腹水、肝脏肿大、密度不均匀降低、食道静脉曲张和肝静脉模糊；增强扫描显示动脉期呈斑片状增强，门静脉期和晚期增强更明显。二维超声显示肝脏肿大，肝实质内见多个低回声区，特别是肝终末小静脉附近；肝静脉变细；多普勒超声显示门静脉主干血流流速减慢。CEUS 动脉期、门脉期及实质期肝终末小静脉附近区域始终呈低增强。结合患者服用土三七病史及影像和临床表现，诊断为HSOS，给与保守护肝治疗，上述症状未见明显缓解。后经患者同意，进行经颈静脉肝内门体分流术，术后患者症状明显好转，2 周后肝功恢复正常。

2 讨论

在中国，食用中药土三七被认为是导致HSOS 的一个常见原因；土三七有潜在的肝毒性，其内PAs 的主要毒性成分被吸收并转化为高活性烷基化吡咯，引起肝细胞坏死、胆管增生、纤维化和肝肿大[3]。肝内药物代谢大多发生在肝小叶第三带区，因此，三区SECs 最早损伤，导致凝血链激活、血栓形成阻塞肝窦，引起肝小叶中心坏死和窦后性门静脉高压[4]。肝活检是诊断金标准，但常常由于凝血异常和大量腹水而无法进行。临床诊断通常以体征和症状为主，国际上主要采用Baltimore 和Seattle 标准[5]，但对于未经SCT 治疗或未摄入PAs 的患者，根据这两种标准诊断仍很困难，因为其临床表现与其他肝脏疾病如布加综合征（Budd-Chiari syndrome BCS）相似。

术前影像学检查在诊断和鉴别诊断中起着重要作用。特征性的CT 表现包括肝脏密度不均匀或弥漫性降低，动脉期呈不均匀地图样或斑片状增强。MRI 表现为不均匀的长T1T2 信号，动脉期有轻度斑片状增强，在门脉期和晚期更为明显。增强CT 和MRI 均显示的斑片状增强是HSOS最重要的影像学特征，可能提示疾病的严重程度[6]。超声可以显示肝脏主要血管血流情况，表现为肝内终末小静脉附近出现多个低回声区，呈地图样改变。Yoshimoto 等[7]认为门静脉反向血流有助于HSOS 的早期诊断，但也有学者认为这种情况很少发生，一旦发生，也只发生在HSOS 晚期[8]。特征性的CEUS 表现包括肝末梢静脉引流区在三期均呈低增强，此外，造影剂可以顺利通过肝静脉和下腔静脉而无充盈缺损，可以和BCS 鉴别。可与BCS 鉴别的几个因素：（1）BCS 常由血凝块或肿瘤压迫引起；（2）肝静脉或下腔静脉内可见膈膜回声；（3）肝静脉增粗，出现粗大的侧支静脉；（4）肝静脉流出道梗阻，尾状叶明显增大。

综上所述，当患者出现右上腹疼痛和肝肿大、黄疸、腹水，实验室检查示肝功受损，影像学上肝脏呈不均匀斑片状或地图样改变、肝末梢小静脉引流区低增强，加上有接触肝毒性物质的病史，应考虑HSOS 可能。