Angio-CT 引导下肝动脉栓塞术联合微波消融术治疗肝脏肿瘤的围手术期护理体会

李 杨

（北京肿瘤医院介入治疗科 北京 100142）

随着新的材料、影像技术、生物技术、新的治疗理念的出现，涌现出了很多新的技术方法，使肝癌的综合性介入治疗的疗效得到进一步的提高，部分病例有望实现根治性微创治疗[1]。由于不同的介入方法均有其优缺点，综合治疗可以弥补相互的不足，达到加和作用的效果[2]。传统治疗方法，TAE 联合MWA 要借助DSA 完成血管性介入、螺旋CT 或者超声引导完成非血管性治疗部分，手术需要择期分开进行。而Angio-CT 的应用，实现了合二为一，优化治疗流程，但同时对于围手术期护理以及并发症的预防与处理提出了新的要求。现将我科自2018 年4 月—2019年3 月完成的129 例肝动脉栓塞术联合微波消融术治疗肝脏肿瘤护理体会报告如下。

1 临床资料和方法

1.1 一般资料

我科自2018 年4 月—2019 年3 月完成的129 例TAE联合MWA。原发性肝癌113 例、转移性肝癌16 例，其中男性109例、女性20例，年龄27～86岁、平均（60.72±10.03）岁，单发病灶99 例、双发病灶26 例、多发病灶4 例，肿瘤最大直径 0.6 ～8cm，Child 分级A 级122 例、B 级7 例，ECOG 评分0 ～1 分。所有患者均明确诊断、病例资料保存完整、 签署知情同意书。

1.2 仪器设备

西门子Angio-CT；南京维京九州医疗器械研发中心MTC 3C 微波消融治疗仪，消融针型号15G*15cm、17G*10cm、17G*15cm、18G*15cm；迈瑞T5 心电监护仪。

1.3 方法

本组所有患者均同台完成两项治疗，首先CT 扫描定位消融最佳穿刺路径，体表定位，再进行TAE、MWA 治疗。研究表明恶性细胞和正常细胞对温热的感受具有明显差异，恶性组织的温热感受性比较正常组织高[3]。病灶内沉积的碘油有利于加强消融能量的传导，提高治疗效果。

1.3.1 TAE治疗方法 局部麻醉后行右侧股动脉穿刺，置入5F 动脉鞘，将5F 造影导管置于腹腔动脉造影，经动脉给予止吐药，将微导管选择置肿瘤供血支，透视下缓慢漂注超液化碘油，观察碘油沉积情况，摄片。本组根据病灶大小、碘油沉积情况，漂注碘油量为1 ～10ml 不等。通过术中造影、栓塞，结合患者影像资料进一步确认并标记肿瘤病灶。暂留动脉导管备用。

1.3.2 MWA 治疗方法 静脉途径给予镇痛、镇静预处理，穿刺部位局部麻醉、切开皮肤，由CT 扫描引导，调整穿刺方向及深度，直至穿刺针到达预设位置，接通冷循环，连接电缆，根据治疗需要及患者耐受程度调整消融功率、时间，本组消融功率范围20 ～70w、总持续时间5 ～48 分钟不等。消融完毕，CT 扫描确认消融覆盖范围，观察有无并发症发生。调整功率至30 ～40w，消融穿刺针道约6 秒，以防出血和针道种植等，拔针。穿刺点覆无菌敷料，束腹带。拔除动脉导管，球囊压迫器动脉压迫，送归病房。

1.4 结果

129 例手术中，发生疼痛51 例（39.5%）、发热13 例（10.1%）、呃逆恶心呕吐7例（5.4%）、血压升高26例（20.2%）、迷走神经反射3 例（2.3%）、排尿困难11 例（8.5%）、气胸1例（0.8%）。皮下出血11例（8.5%）、皮肤破溃2例（1.6%），无严重并发症及死亡病例发生。患者均完成治疗顺利出院。

2 护理

2.1 心理护理

癌症的诊断使几乎所有的病人产生适应困难，这时他们非常需要来自多方面的社会支持[4]。术前为患者详细介绍治疗目的、方法、注意事项，手术采取局部麻醉，术中患者处于清醒状态，医务人员应与患者保持有效沟通，有助于缓解来自于未知的紧张焦虑情绪。

2.2 术前准备

完善手术相关检查，如CT/MRI、CR、心电图、血常规、生化全项、凝血时间、感染筛查等。手术区皮肤准备、留置静脉通路、提前练习床上大小便，指导患者进高蛋白、高维生素、高碳水化合物、低脂肪的“三高一低”饮食。签署手术知情同意书；由医生指导憋气训练，提前练习配合憋气。术前4 ～6 小时禁食水，常期口服药物正常服用，如减压药。

2.3 术中护理

2.3.1 手术准备 （1）派专人接送患者。（2）由护士、技术员、医生三方确认患者手术信息，如：患者基本信息、术式、体位、过敏史、既往史等，腕带识别，备手术包、导管器械、术中用药，如：止吐、镇静、镇痛药物。（3）根据术式需求固定舒适体位、持续心电监护、低流量吸氧，开放静脉通路。（4）CT 扫描定位。（5）手术野常规消毒、铺手术单、备用设备摆放到位。（6）连接高压注射器吸取足量造影剂加温备用。

2.3.2 术中观察 密切观察患者心率、血氧饱和度实时变化及面部表情，心电监护设置每10 分钟自动测量血压。（1）TAE 治疗时注意造影剂过敏或一过性刺激反应，一般与药物过敏、造影剂量或造影位置有关。（2）MWA 治疗时出现胸闷、憋气等症状，应警惕治疗引发的气胸、出血。（3）迷走神经反射是介入手术最常见且重要的副反应之一， 如不能及时进行有效处理，可导致较为严重的后果[5]。一般表现为心率、血压、血氧饱和度下降，面色苍白、四肢冷等症状，严重时可出现意识障碍，整个手术过程均有发生可能，需引起高度重视。本组3 例（2.3%）患者出现不同程度迷走神经反射，及时发现并给予阿托品0.5mg 静脉推注、加大氧气流量、调整输液速度，暂停手术，休息待好转，继续治疗。（4）治疗引起的疼痛会刺激血压上升，血压升高会增加出血风险，术中利用镇痛、镇静药物将患者疼痛感受控制在2 ～3 级可忍受范围，加大药量会影响患者对于手术的配合程度。本组中26 例（20.2%）患者出现血压明显升高，遵医嘱硝苯地平片10mg 舌下含服均有缓解。（5）警惕栓塞、消融导致的恶心呕吐，防止误吸。

2.4 术后护理

2.4.1 常规护理 静脉给予抗炎、止血、保肝、利尿、止吐抑酸、抗肿瘤治疗，持续心电监护，术后饮食应以营养丰富易消化为主。术肢制动9小时，嘱患者进行踝泵运动，踝泵运动术后即刻就可进行，不必整条腿活动，就可以促进整个下肢的血液循环[6]，预防下肢深静脉血栓的发生。

2.4.2 并发症的观察处理 （1）栓塞综合征表现为腹胀腹痛、发热、呃逆、恶心呕吐。但因本组患者栓塞使用的碘油中未添加化疗药物，且碘油漂注剂量不大，故术后发生不良反应症状较轻。①本组51 例（39.5%）患者发生术后疼痛，主要与 联合治疗后导致肝脏缺血坏死、水肿、肝被膜张力增大有关。其中50 例疼痛级别在4 ～7 级、1 例9 级，遵医嘱对症止痛处理后均可缓解至2 ～3 级；②本组13 例（10.1%）患者出现术后发热，与组织缺血坏死，机体吸收坏死组织有关。其中7 例＜38.5℃、6 例≥38.5℃对症药物降温后体温可降至正常范围，注意保暖、补液；③本组出现7 例（3.9%）术后不同程度呃逆、恶心呕吐，栓塞和消融术后均可出现消化道症状，给予药物对症处理或按压足三里，即可缓解，患者需饮食宜清淡、易消化，做好口腔护理。（2）尿潴留是由于患者卧位改变或精神因素引起[7]。本组中11 例（8.5%）患者出现排尿困难，物理诱导效果不佳，遵医嘱予留置导尿管，出院前顺利拔除。（3）术后多数患者会出现较明显的一过性转氨酶升高，一般术后第三天到达峰值，之后逐渐恢复正常水平。（4）本组1 例（0.8%）患者于术后第1 天发生胸闷憋气，血氧饱和度下降，吸氧缓解不明显，影像学检查提示大量气胸，与消融病灶近膈顶有关，立即行胸腔闭式引流，症状得到有效控制。（5）出血为微波消融术中严重并发症，一般与误伤血管有关，在选择合理穿刺途径的同时，微波消融治疗后充分烧灼针道也十分重要。精准穿刺，避免定位不准确反复穿刺增加出血风险，本组暂留动脉导管至手术结束，也是为了及时应对急性出血的发生，可立即经肝动脉导管行栓塞止血治疗。本组无大出血病例发生。（6）密切观察动脉加压包扎后患者足背动脉搏动、肢端血运情况、皮肤温度、皮肤损害最常见的一是穿刺部位胶布粘贴处出现过敏性皮肤损害，二是由于穿刺部位加压包扎局部血液回流差而产生淤血，也可能与患者未按要求制动、肥胖等因素有关，及时发现并处理，皮肤破溃处水胶体敷料覆盖，皮下血肿硬结可待拆除动脉压迫器24h后局部热敷促进吸收。本组11 例（8.5%）患者出现1 ～10cm 皮下淤青、2 例（1.6%）因皮肤过敏导致皮肤完整性受损。

3 小结

肝动脉栓塞术与微波消融术在治疗肝癌方面都有着成熟的经验技术，也因相互取长补短的治疗特性，被广泛联合应用于临床治疗。随着医疗技术的发展、硬件技术的提高、不断革新优化的综合治疗方法，为肿瘤患者带来了新的希望。合二为一的手术方法在提高疗效的同时，也为护理工作带来了新的挑战，需要熟悉了解患者病情、手术方法，才能制定更加周密严谨的综合护理计划，提高护理质量，为患者的抗癌之路保驾护航。