经腹超声和经阴道超声诊断子宫内膜息肉的价值分析

江莉英

（江苏省江阴市南闸医院超声科 江苏 无锡 214405）

子宫内膜息肉（endometrial polyp，EP）是妇科常见子宫良性疾病，主要是雌激素刺激内膜基底层局限性过度增生，形成向宫腔的带蒂突出物，内含少量间质、内膜腺体和血管等[1]。EP 临床主要表现是不规则的阴道出血、月经量异常、经期延长、腹痛等，育龄期妇女还表现为不孕，是导致异常子宫出血的常见因素，严重威胁女性生活质量和生育质量。资料显示，EP 发生率高达30%左右，其中约2%左右可发生恶性变[2]。因此，早期诊断EP 对患者的治疗以及预后具有重要临床价值。宫腔镜检查、诊断性刮宫等是临床诊断EP 的常用手段，具有较高的诊断价值，但这些手段具有创伤性，且重复性较差、视野模糊等。近年来，随着超声技术及设备发展，彩色多普勒超声检查具有显像清晰、无创及重复性强等优点，已被广泛用于子宫疾病的诊断检查[3,4]。本研究拟分析经腹超声（transabdominal color doppler ultrasoun，TACDS）和经阴道超声（transvagina color doppler uhrasonography，TVCDS）诊断EP 的临床价值，为患者的早期诊断及治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年4 月—2020 年1 月120 例拟诊断为EP 患者作为本研究的对象，年龄26～61岁，平均（41.53±9.87）岁；体重指数为18 ～27kg/m2，平均为（22.96±2.47）kg/m2；病程4 ～24 个月，平均（13.48±5.23）个月；临床表现：不规则阴道出血62 例，经期延长、月经量多23例，绝经后阴道出血21 例，不孕症14 例。所有患者均行TACDS 和TVCDS 检查，并于月经干净3 ～7 天行宫腔镜诊刮术，EP 诊断以病理检查为诊断标准。本研究经南闸医院伦理委员会审批，并和患者签署知情同意书。

1.2 纳入标准

①临床表现符合EP；②均行TACDS 和TVCDS 检查；③月经干净3 ～7 天行宫腔镜诊刮术，送检病理；④自愿加入研究，并签署同意书。

1.3 排除标准

①妊娠、盆腔炎、阴道炎等；②认知、理解能力障碍，检查依从性差；③恶性肿瘤、卵巢肿瘤、血液系统疾病等；④临床资料欠缺。

1.4 方法

彩色多普勒超声仪器为GE 公司生产，型号为voluson E8，经腹探头频率为3.5MHz，经阴道探头频率为5 ～7.5MHz。TACDS 检查：患者检查前饮温开水600 ～800ml，憋尿后保证膀胱适度充盈，嘱患者仰卧于检查床上，将耦合剂适量涂抹于GE 超声探头上，从下腹部耻骨联合上缘处扫描检查，依照顺序，多角度、多切面扫描卵巢、子宫、输卵管、盆腔等，重点观察子宫大小、形状、子宫内膜厚度以及有无积液等。TVCDS 检查：嘱患者排尽尿液，取膀胱截石位，将适量耦合剂涂抹于超声探头上，然后套上无菌的安全套，并将适量耦合剂均匀涂抹在安全套上，缓慢将探头置入阴道，密切贴合子宫颈以及后穹窿，转动探头，扫描角度为200°～220°，观察子宫形状、大小及宫腔团块等，并测量子宫内膜厚度和子宫大小，并观察子宫内膜局部的血流以及子宫双侧附件情况等，重点观察内膜厚度、内膜回声以及宫腔团块回声等。

1.5 观察指标

观察宫腔镜诊刮病理结果，比较TACDS、TVCDS 以及TACDS+TVCDS 诊断EP 的准确率、特异度和灵敏度。

1.6 统计学分析

所有数据均采用SPSS20.0 软件处理，计数资料以（%）表示，采用卡方（χ2）检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 病理结果

120 例疑似EP 患者中，经病理诊断，EP 为106 例，其他子宫内膜病变14 例，其中内膜增厚5 例，粘膜下肌瘤4 例，内膜炎2 例，内膜过度增生2 例，内膜癌1 例。

2.2 诊断符合率比较

TVCDS 和TACDS+TVCDS 诊断符合率分别为93.08%和96.15%，均高于TACDS 诊断符合率（84.62%）（P＜0.05），而TVCDS 和TACDS+TVCDS 诊断符合率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 B 超不同途径诊断符合率比较

2.3 EP 诊断特异度和灵敏度比较

TACDS 诊断EP 的特异度57.14%（8/14），TVCDS 诊断EP 特异度78.57%（11/14），TACDS+TVCDS 诊断EP 特异度为85.71%（12/14），三种B 超途径诊断EP 特异度比较差异无统计学意义（χ2=3.202，P=0.202）。TVCDS和TACDS+TVCDS 诊断EP 灵敏度分别为93.40%（99/106）和97.17%（103/106），均高于TACDS 诊断EP 的灵敏度（84.91%，90/106）（χ2=11.142，P=0.004），而TVCDS和TACDS+TVCDS 诊断EP 灵敏度比较差异无统计学意义（χ2=1.679，P=0.195）。见表2。

表2 B 超不同途径诊断EP 特异度和灵敏度比较

3 讨论

EP 多发病于35 岁以上人群，随年龄增长发病率亦逐步增高，多因雌激素浓度过高、慢性炎症等引起子宫内膜的纤维组织和腺体增生，形成向宫腔生产的带蒂隆起物。EP 分为功能性息肉和非功能性息肉，前者对雌孕激素均有生理反应，后者仅对雌激素有反应，可影响正常子宫收缩，不利胚胎正常着床，导致不孕，严重可发生恶性变，形成子宫内膜癌，威胁女性生命安全[5]。因此，临床重视早期EP 的诊治，避免其对患者的身心健康和预后产生不利影响。宫腔造影虽是妇科诊断EP 的常用方法，但辐射性强、图像不清晰、分辨率不高等，导致诊断结果不理想；宫腔镜诊刮术可在直视下观察子宫腔及内膜情况，且可取组织进行病理检查，是诊治EP 的有效方法，但该法属侵袭性操作，增加患者痛苦[6]。故无创的超声检查是EP 诊断的首选影像学方法。

彩色多普勒超声检查是一种无创影像学诊断方法，分为TACDS、TVCDS 和经直肠超声等三种检查方法，各有优缺点，其中TACDS、TVCDS 是较为常用的检查方法。本研究显示，TVCDS 和TACDS+TVCDS 诊断符合率分别为93.08%和96.15%，均高于TACDS 诊断符合率（84.62%），而TVCDS和TACDS+TVCDS诊断符合率比较差异无统计学意义，说明TVCDS 诊断子宫病变的效果优于TACDS。TACDS 操作简单，具有灵活度高、超声穿透性强以及扫描范围较广等特点，但检查时要求患者饮水、憋尿，保持膀胱充分充盈，且受腹壁脂肪厚度、子宫位置、肠管气量、双附件形态及结构等影响，容易导致漏诊或者误诊[7]。TVCDS 超声探头频率为5 ～7.5MHz，可较TACDS 提高分辨率，采集更加清晰图像，且超声探头密切贴合后穹窿，可更为清晰显示宫腔结构、内膜回声等，不受子宫位置、肠管气量等影响[8]。TVCDS 和TACDS+TVCDS 诊断符合率比较无明显差异，是否与样本量较少有关，有待后续研究。

病理检查是诊断EP 的金标准。本研究病理结果显示，120 例疑似EP 患者中，经病理诊断，EP 为106 例，其他子宫内膜病变14 例，其中内膜增厚5 例，粘膜下肌瘤4 例，内膜炎2 例，内膜过度增生2 例，内膜癌1 例，说明临床高度怀疑为EP 的诊断仍需进一步的辅助检查。本研究表明，TACDS、TVCDS、TACDS+TVCDS 诊断EP 特异度比较差异无统计学意义，而TVCDS 和TACDS+TVCDS 诊断EP 灵敏度分别为93.40%和97.17%，均高于TACDS诊断EP 的灵敏度（84.91%），提示TVCDS诊断EP的效果优于TACDS，与既往[9,10]报道一致。TVCDS 超声探头频率较高，分辨率高，干扰少，贴近子宫，不受腹部脂肪及肠管气量的影响，故能清晰显示EP 的形态、回声以及周围情况，提高EP 检出率。TVCDS 可清楚查看子宫动脉及其走形，比TACDS 显像清晰，且不受子宫解剖位置限制，可将子宫内膜的微小病变显示出来，有效提高EP诊断准确率[11]。为提高TVCDS 诊断EP 灵敏度，检查中应注意下列问题：①确定检查时间：在分泌期，子宫内膜明显水肿增厚，回声显著增强，故在增生期可提高EP 检出率，故临床一般选择月经干净3 ～7d 行超声检查；②操作细致：超声探头紧紧贴合阴道后穹窿，提高图像清晰度，密切观察双侧子宫角，避免EP 漏诊；③综合诊断：诊断时应结合患者病史或其他检查结果综合判断，并注意子宫其他合并症的扫描及诊断，若息肉过小，内膜处于月经后期，易漏诊。

EP 超声图像特点[12]：①单发EP：图像可见一个高回声或者不均质回声团，和内膜边界清晰，形态规则，若息肉囊性变，切面可发现有液性无回声；②多发EP：图像可见回声不均匀，与内膜边界模糊，或者欠清晰，图像可为地图状；③内膜肌层和基底层无变形，分界清楚；④其他：子宫结构、形态正常，宫腔线模糊或者变形，EP 蒂部可有点状、短条状的血流信号，且EP 回声有多种，如高回声、低回声、混合回声、等回声等等。TACDS、TVCDS 诊断EP 应与子宫内膜增生、粘膜下肌瘤、内膜癌等行鉴别诊断，如子宫内膜增生回声均匀，粘膜下肌瘤周围可见半环形或者环形血流信号，内膜癌可见宫腔线中断、模糊，血流信号丰富，内膜和肌层分界不清等。

综上所述，TACDS、TVCDS 是诊断EP 首选的检查方法，具有无创、可重复、清晰度高、安全等特点，其中TVCDS、TACDS+TVCDS 较TACDS 具有更高的灵敏度，但三种检查方法的特异度无明显差异，可为EP 早期诊断提供有价值的参考，适宜在基层医院推广应用。