克罗米芬联合人绝经期促性腺激素在多囊卵巢综合征不孕患者治疗中的应用

王清华

萍乡市第三人民医院不孕不育科，江西 萍乡 337000

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是育龄妇女中较为常见的一种复杂的内分泌及代谢异常类疾病，主要特征为排卵功能紊乱或丧失及高雄激素血症，临床表现为月经周期不规律、不孕、多毛等。克罗米酚(clomiphene critate,CC)为临床上常用的促排卵药物，可有效治疗P C O S患者排卵功能不佳的症状，但其对子宫内膜及宫颈黏液有一定刺激，常会导致妊娠率较低且易发生卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulationsyndrome,OHSS)[1]。人绝经期促性腺激素(human menopausal gonadotropin,HMG)也称尿促性素，具有促卵泡生成素(follicle stimulating hormone,FSH)及黄体生成素(luteinizing hormone,LH)的作用，可以促进卵泡发育和成熟，产生雌激素使子宫内膜增生，常被作为有CC抵抗或促排卵效果不佳者的联合用药方案[2]。本研究主要观察CC联合HMG在PCOS不孕患者治疗中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年3月至2018年3月收治的PCOS不孕患者患者64例，根据治疗方法不同分为CC组28例和CC+HMG组36例。CC组年龄22～38(28.25±3.86)岁，不孕年限2～10(4.25±1.13)年，原发性不孕者13例，继发性不孕者15例；CC+HMG组年龄23～40(27.68±3.56)岁，不孕年限2～11(4.36±1.09)年，原发性不孕者17例，继发性不孕者19例。两组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，均衡可比。

1.2 纳入标准与排除标准纳入标准：①符合中华医学会发布的《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》[3]中的相关诊断标准；②患者连续2个或2个以上排卵周期显示排卵异常；③超声显示卵巢有多囊性改变；④阴道超声显示输卵管正常；⑤已婚且性生活正常者；⑥未经任何避孕措施情况下超过2年未孕者。排除标准：①其他原因所致不孕者；②子宫内膜异位者；③男性伴侣不育者；④重度肝肾功能障碍者；⑤精神异常者。

1.3 方法两组均常规检查相关激素(FSH、LH、雌二醇等)水平，异常者采取内分泌治疗，待检查结果正常后入组治疗。CC组在月经周期第3～5天给予克罗米芬片(塞浦路斯；H20 140688；规格50mg×10s法地兰)口服，50～100mg/d，连用5d，第10天开始使用阴道B超监测子宫内膜及卵泡的发育情况，当最大卵泡直径达到14mm时监测尿LH水平，当最大卵泡直径超过18mm时肌内注射人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin,hCG)诱导排卵，并指导患者48h内同房。CC+HMG组在月经周期第3～5天给予克罗米芬片(用法用量与CC组相同)，第10天开始给予注射用尿促性激素(丽珠集团丽珠制药厂；国药准字H10 940097；规格75IU)肌注，37.5～75U/次，1次/d，隔日注射1次，连用5d。隔2d使用阴道B超监测卵泡排出情况，酌情调整HMG用量，当有优势卵泡排出时，肌内注射hCG诱导排卵，并指导患者48h内同房。

1.4 观察指标①观察两组治疗后的促排卵效果：包括成熟卵泡数、多于3个卵泡例数、成熟卵泡直径、hCG日子宫内膜厚度及OHSS的发生率；②比较两组治疗后hCG日的激素水平；③观察两组治疗方案对妊娠结局(妊娠/流产/多胎妊娠)的影响。最大卵泡是指成熟卵泡中直径最大的卵泡；多与3个卵泡例数是指有3个以上直径≥14mm的病例数；通过阴道超声测量子宫内膜厚度及OHSS发生情况；妊娠定义为治疗后30d阴道超声可见胎心搏动。

表1 两组患者治疗后的促排卵效果比较()[例(%)]

表1 两组患者治疗后的促排卵效果比较()[例(%)]

表2 两组患者治疗后hCG日的激素水平比较()

表2 两组患者治疗后hCG日的激素水平比较()

1.5 统计学分析数据用SPSS21.0版本分析；计量资料用()表示，组间比较用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；检验标准ɑ取0.05。

2 结果

2.1 两组患者治疗后的促排卵效果比较两组的最大卵泡直径及OHSS的发生率差异无统计学意义(P＞0.05)；CC+HMG组的成熟卵泡数及多于3个卵泡例数均较CC组高，CC+HMG组的hCG日子宫内膜厚度大于CC组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者治疗后hCG日的激素水平比较两组患者LH与睾酮(testosterone,T)水平差异无统计学意义(P＞0.05)；CC+HMG组的雌二醇(estradiol,E2)水平较CC组高，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 两组治疗方案对妊娠结局的影响比较两组治疗后的流产率、多胎妊娠率差异无统计学意义(P＞0.05)；C C+H M G组的妊娠率较C C组高，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

3 讨论

PCOS为女性常见的一种排卵障碍性疾病，可出现月经紊乱、高雄激素相关临床表现(多毛、高雄激素性痤疮、女性型脱发、皮脂溢出及男性化表现等)及卵巢多囊样改变，由于排卵功能障碍，使PCOS患者受孕率降低，流产率升高，严重影响育龄女性的生殖功能[4]。因此，对于有生育要求的PCOS患者需合理应用促排卵药物治疗才能妊娠，临床的PCOS促排卵药物有很多，选择合适的治疗方案对PCOS女性十分重要。

CC是PCOS的一线治疗药物，可与下丘脑雌激素受体结合，使中枢神经系统阻滞循环中的雌激素水平，促性腺激素分泌增加，CC可直接作用于卵巢，使性腺激素分泌增多，增强芳香化酶的活性，从而促进卵泡的生长发育。HMG是从绝经期妇女尿中提取的物质，含有FSH和LH，可促进卵泡发育成熟，同时产生雌激素使子宫内膜增生。hCG是从妊娠期妇女尿中提取的物质，可诱导成熟卵泡排卵。相关研究发现[5-6]，CC联合HMG的促排卵效果较好，成熟卵泡数、多于3个卵泡例数及hCG日的子宫内膜厚度均显著优于CC组，CC+HMG组的妊娠率较CC组高，差异有统计学意义(P＜0.05)。本研究结果显示，CC+HMG组的成熟卵泡数及多于3个卵泡例数均较CC组高，CC+HMG组的hCG日子宫内膜厚度大于CC组，CC+HMG组的妊娠率较CC组高，差异有统计学意义(P＜0.05)。与上述研究结果基本一致，说明CC联合HMG对PCOS不孕患者的促排卵效果好，临床妊娠率较高。

表3 两组治疗方案对妊娠结局的影响比较[例(%)]

E2主要由卵巢滤泡、黄体及妊娠时的胎盘生成，是存在于卵巢中的雌激素之一，可通过检查E2水平来诊断性早熟、发育不良等内分泌问题及妇科疾病，PCOS患者促排卵治疗雌激素(E2)水平上升。有研究发现[7-8]，使用CC+HMG促排卵治疗后hCG日的T激素水平变化不明显，LH水平稍有升高，但组间对比显示差异无统计学意义(P＞0.05)，而E2水平的组间对比显示差异有统计学意义(P＜0.05)。本研究结果显示，两组LH与T水平差异无统计学意义(P＞0.05)；CC+HMG组的E2水平较CC组高，差异有统计学意义(P＜0.05)。本研究结果与上述研究所得结论一致。

综上所述，CC联合HMG治疗方案应用于PCOS不孕患者的促排卵效果好，妊娠率高。但由于本研究的样本量较少，研究对象纳入条件较为局限，此种联合治疗的应用价值还需要大样本量进一步研究证实。