1例MARS合并放射性皮炎的护理与分析

杨满红，郑玉玲*，夏丽娟

（广州医科大学附属第一医院放疗科，广东 广州 510230）

近年来，随着医用胶粘剂在临床的大量应用，其产生的医用胶粘剂相关性皮肤损伤(Medical adhesive-relatedskin injury,MARSI)得到越来越多的重视。文献报道，在放射治疗过程中高达95%的肿瘤患者会出现不同程度的呈剂量依赖性的急性放射性皮炎[1]。临床上已有较多的文献分别就以上两种皮肤损伤进行治疗及护理，合并的两种皮肤损伤病例临床上较少发生，缺乏相关的护理治疗方法。现将我院放疗科收治的1例肺癌患者在放疗期间发生了输液港贴膜MARSI皮损合并Ⅲ度放射性皮炎的护理体会报告如下。

1 临床资料

患者，女，48岁，确诊右下肺癌并右侧肺门、纵膈多发淋巴结转移，周围阻塞性肺炎形成；肿瘤侵犯右肺静脉干并突入左心房形成癌栓。2018年2月26日在手术室局麻下行输液港体内植入术，以右侧颈内静脉为穿刺点，注射座埋入右侧锁骨下皮下球囊袋处，胸片示导管尖端平第七胸椎。2月27日开始行肺部病灶放疗，并每周奈达铂同期化疗。

2 护 理

2.1 伤口评估

2.1.1 MARSI伤口评估

右锁骨下输液港注射座周围皮肤根据医用粘胶相关性皮肤损伤的分级标准[2]：重度（皮肤有多处破损，有黄色清亮渗液）

2.1.2 放射性皮炎伤口评估

颈部及胸前区放疗区域皮肤采用美国放射肿瘤学研究中心和欧洲放射肿瘤学会的皮肤急性放射损伤分级标准[3]：Ⅲ级（触痛，明显红斑，皮肤呈融合性湿性脱皮）

2.2 护理措施

表1 护理措施

3 讨 论

3.1 MARSI的高危因素

医用胶粘剂相关性皮肤损伤是指医用胶粘剂移除后,皮肤出现持续30 min甚至更长时间的红斑伴或不伴水泡、糜烂或撕裂伤等皮肤异常的症状[4]。常见类型有机械性皮肤损伤、接触性皮炎、毛囊炎、潮湿相关性皮肤损伤等。年龄、放射治疗、皮肤干燥、长期使用抗生素或抗凝剂或化疗药等应用胶粘剂的反复粘贴和移除、粘性产品选择和粘贴不合理、移除方法不正确等都是导致MARSI的高危因素[5]。

3.2 肺癌放疗照射野与放射性皮炎

小细胞肺癌所采用的照射野为：肿瘤边缘外放1.5cm，同侧肺门，纵膈从胸廓入口至隆突下区，不做对侧肺门和双侧锁骨上区预防照射，这一设野原则已广泛被北美和欧洲的临床研究中所采纳[6]。本例患者肺门、纵膈多发淋巴结转移，肿瘤侵犯右肺静脉干并突入左心房形成癌栓，故为大野照射（generous TRT field），即照射野包括左、右肺门区，纵膈（胸廓入口至隆突下区）和双侧锁骨上。在放疗过程中，由于射线破坏基底层干细胞的DNA，阻止皮肤再生，毛细血管反应性扩张，局部充血，出现红斑，进而出现糜烂，甚至溃疡形成。湿性脱皮多发生在放疗的4～6周，皮肤真皮暴露，脱水和感染风险增加[7]。

3.3 三种伤口敷料的疗效分析

美皮康、康惠尔及汇涵术泰都能保持伤口湿润，促进伤口愈合，减少出血、疼痛和再损伤。汇涵术泰喷雾剂因其主要成分为银离子和医用明胶，能促进伤口愈合，还具有杀菌的作用，有利于预防创面感染。已有研究表明不清创更容易促进创面的愈合，有效减轻患者在换药过程中的痛苦[8]。

本例患者在放疗期间，每周按我国2014年静脉治疗护理技术操作规范[9]指引进行输液港无损伤针更换与维护，反复使用酒精及安尔碘进行皮肤消毒，加剧了MARSI及放射性皮炎的发展。患者发生皮损后先后使用了康惠尔和美皮康进行颈部皮损的保护，但因为在放疗时要求放疗皮肤裸露不能覆盖任何物品，故需反复移除和粘贴，反而加剧了皮损。最后采用不清创直接外喷汇涵术泰喷雾剂，使用后创面迅速收干,有效成分缓慢释放,在皮肤表面形成保护膜,与创面组织表面形成一层保护屏障,保护了痛觉神经末梢,减少了液化物及组织化学物质的刺激,减轻了疼痛,改善创面微循环[10]。输液港注射座周围皮肤使用无菌生理盐水清洗后再用Ⅲ型安尔碘棉球轻轻消毒，插入无损伤蝶形针后用无菌纱块覆盖保护。

综上所述，笔者认为三种伤口敷料都能有效促进伤口愈合，但患者放疗期间使用汇涵术泰喷雾剂会更便捷有效，此外，因为单纯使用无菌纱块覆盖保护无法达到固定蝶形针的作用，故指导患者避免右上肢过度活动导致蝶形针移位，每次输液前必须抽回血保证输液安全。