后外侧切开复位内固定配合中药对旋后外旋Ⅳ度踝关节骨折的治疗效果分析

(丰宁县中医院外科，河北 丰宁 068350)

旋后外旋踝关节骨折是踝关节骨折的一种分型，在整个踝关节骨折中占50%～75%，是临床比较常见的骨折类型，其中旋后外旋Ⅳ度踝关节骨折是最为严重的一种，如果在治疗中不能保证关节的稳定和力线吻合，则会造成严重的不良后果[1]。由于旋后外旋Ⅳ度踝关节骨折的受力机制特殊，治疗中对骨折部位和踝关节的稳定性、完整性和整个下肢力线要求很高，保守治疗很难达到临床复位要求[2]。目前，手术切开复位是治疗旋后外旋Ⅳ度踝关节骨折的最有效手段，但旋后外旋Ⅳ度踝关节骨折的治疗不仅要求骨折部位复位及愈合，还要求踝关节功能的恢复达到正常水平，因此，合适的康复治疗方案就显得尤为重要。本研究在手术切开复位的基础上，配合中药治疗，取得了良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取丰宁县中医院外科在2016年1月至2018年6月收治的旋后外旋Ⅳ度踝关节骨折患者80例为研究对象，按照随机数字表法分成观察组和对照组，每组患者40例。其中观察组男22例，女18例，年龄30～66岁，平均(44.19±3.41)岁。骨折部位：右侧17例，左侧23例；开放性损伤15例，闭合性损伤25例。坠落伤13例，运动扭伤10例，车祸伤9例，砸伤8例。对照组男24例，女16例，年龄32～65岁，平均(45.02±3.37)岁。骨折部位：右侧19例，左侧21例；开放性损伤16例，闭合性损伤24例。坠落伤12例，运动扭伤13例，车祸伤8例，砸伤7例。入组标准：(1)单侧骨折，无手术禁忌证；(2)神志清晰；(3)自愿加入。排除标准：(1)合并心肝肾等重要脏器严重性疾病；(2)有精神或神经障碍，不能自主配合完成本研究；(3)多次骨折。所有患者治疗前均得到明确告知，并签订知情同意协议书，自愿参加本研究。并将研究方案报请本院伦理委员会批准通过后实施，实施前2组患者在一般资料上比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

2组均给予切开复位内固定术，手术方法：患者取侧卧位，患肢朝上，采用硬膜外麻醉，按照外踝—后踝—内踝的手术顺序，于后外侧入路。充分暴露骨折部位后，清理骨折断端，将后踝进行复位，复位成功后选用合适的固定钢板进行固定，固定时考虑外踝外翻角和骨折块的稳定性。对内踝骨折，则在内踝前缘做切口，充分暴露骨折部位后，直视下恢复关节平整，采用空心拉力螺钉固定，固定时考虑进钉角度与跖屈背伸活动稳定性。复位内固定完成后，常规关闭伤口，抗生素抗感染治疗。对照组在手术治疗结束后，常规按康复计划让患者进行规范化的踝关节康复训练；观察组则在对照组基础上，术后患者排气排便后应用中药补阳还五汤加减配合治疗患者术后气虚血虚血瘀，中药组方：黄芪50 g，川芎、当归、赤芍、补骨脂、骨碎补、党参、丹参各 15 g，地龙 12 g，桃仁、红花、杜仲、续断、怀牛膝各 10 g ，每日一剂、水煎服、早晚分服，并配合血竭3 g温黄酒冲服，三七粉3 g温水冲服，连服8周。如患者出现严重肿胀加用乳香、没药各6 g；疼痛严重加元胡、鸡血腾各6 g；患肢端发凉加何首乌、桂枝各6 g；便秘腹胀加大黄、番泻叶各3 g；少食纳呆加白术、焦三仙各9 g；夜不能寐加远志、生龙牡各9 g。服药期间禁食肥甘厚腻之品。

1.3 观察指标

观察2组止痛时间、消肿时间、骨折愈合时间、关节功能恢复时间等手术指标恢复情况，术后并发症及患者治疗依从性调查情况；随访52周，观察治疗26周后AOFAS踝-后足功能评分情况。AOFAS评分标准：满分100分，评价得分96～100分为优，91～95分为良，81～90分为可，≤80分为差。优良率=(优+良)例数/调查例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术恢复指标

观察组止痛时间、消肿时间、骨折愈合时间、关节功能恢复时间等手术恢复指标明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 观察组和对照组手术恢复指标比较

2.2 AOFAS评分

术后随访52周，观察组26周后， AOFAS评分优良率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 观察组和对照组AOFAS评分比较(n=40)

2组优良率比较，χ2= 4.501，P=0.034。

2.3 术后并发症及治疗依从性

术后观察组并发症明显低于对照组，治疗依从性明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 观察组和对照组术后并发症及治疗依从性比较(n=40)

2组并发症发生率比较，χ2=4.021,P=0.045；2组治疗依从性比较，χ2=5.000,P=0.025。

3 讨论

旋后外旋Ⅳ度踝关节骨折是三踝骨折中最为严重的一种，不仅骨折部位多，还改变了下肢力线，并伴有严重的关节软组织和韧带损伤，对踝关节的稳定性和功能性影响极为严重[3]。旋后外旋Ⅳ度踝关节骨折如果得不到及时有效治疗，很容易导致踝关节功能障碍和膝关节、髋关节改变。保守治疗无法保证其稳定性，特别是患肢消肿后，外固定起不到应有作用，很难保证骨折的解剖复位[4]。目前，对于旋后外旋Ⅳ度踝关节骨折，最有效的办法是切开复位内固定治疗，后外侧入路可有效避开踝管内的血管，使手术视野更清晰，并对后踝复位提供了基础保障，其临床疗效已通过诸多医学研究的验证[5]。但旋后外旋Ⅳ度踝关节骨折的治疗，不仅要保证骨折部位彻底复位到解剖位置，还要尽快地恢复踝关节功能，这就要求临床提供更好的康复方案，中医药的发展应用为此提供了更好选择。

中医理论认为，“血不活则瘀不去，瘀不去则新血不生，新血不生则骨不得合”，对于骨折的治疗当以活血化瘀、补益肝肾和强筋健骨为主[6]。张志强等[7]在对旋后外旋踝关节骨折的治疗中，手术复位配合中药补阳还五汤内服，治疗后骨折愈合情况更好，骨折愈合时间和肿痛消失时间明显缩短，获得了显著的临床效果。陈京峰等[8]也通过中药配合手术复位内固定治疗旋后外旋踝关节骨折获得了良好的治疗效果，且无明显不良反应，为该病的临床治疗提供了参考。

结合本研究，由于骨折断端持续出血和局部血管破裂，出现的早期症状为肿胀和疼痛。中医理论认为，瘀血阻碍了新血的生成，致使血供不足，影响骨折愈合。本研究中药组方中，黄芪用量最大，用以补气血、去瘀通络，当归活血化瘀而不伤血，地龙通经活络、力专全身，血竭止血、定痛、生肌，三七粉去瘀生新、行血而不伤新，补骨脂、骨碎补、杜仲、续断补肾接骨，牛膝引药下行直达患处，诸药合用补气养血、消肿止痛、强筋壮骨。

本研究结果显示，观察组止痛时间、消肿时间、骨折愈合时间、关节功能恢复时间手术恢复指标比较，明显优于对照组，随访26周后， AOFAS评分优良率与对照组比较，也具有显著优势，观察组术后并发症发生率及治疗依从性也明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明切开复位内固定配合中药治疗旋后外旋Ⅳ度踝关节骨折能够获得更好的治疗效果，研究结果与国内相关文献[9-10]报道一致。

综上所述，切开复位内固定配合中药治疗能明显提高旋后外旋Ⅳ度踝关节骨折的治疗效果，改善踝关节功能，临床应用效果显著。