腹腔镜肝血管瘤剥除术的临床应用

张树彬，王丽丽，冯峰，王乐，李昂，邢中强，刘建华

(河北医科大学第二医院肝胆外科，河北 石家庄 050000)

肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤。人群中的发病率大约为0.4%～20%，最常见于30～50岁女性[1]。目前，外科手术切除仍为首选的治疗手段，手术方式分为开腹和腹腔镜手术。随着精准外科理念的出现、腹腔镜技术的成熟和器械的发展，相对于开腹手术，腹腔镜下肝血管瘤剥除术的优点日渐明显。在腹腔镜发展早期，因暴露困难、腹腔镜器械操作熟练度差、团队之间配合默契度低等诸多因素，腹腔镜肝血管瘤剥除术仅适用于肝左外叶血管瘤及外生性血管瘤，而位于肝右后叶、尾状叶的血管瘤，因其位置深、术野暴露困难、周围血管多等，令众多学者望而却步。目前，临床研究中尚无腹腔镜肝血管瘤剥除术的操作规范可供参考。近年来，随着腹腔镜器械使用的熟练度、团队之间配合度的增加，第一肝门阻断技术、肝脏牵拉悬吊技术的使用以及超声刀、双极电凝对手术创面的处理，我中心已经完全解决了暴露不全的问题，同时对大多数有手术适应证的肝血管瘤均能够顺利完成腹腔镜下肝血管瘤剥除术。本文回顾性分析2015年11月至2019年2月河北医科大学第二医院肝胆外科实施的82例腹腔镜肝血管瘤剥除术的临床资料，提出腹腔镜肝血管瘤剥除术的技术要领。

资料与方法

一、一般资料

为确保手术安全，合理选择手术病例仍是十分重要的[2]。本研究病例选择标准：①不能排除恶性肿瘤，尤其是伴乙型肝炎或甲胎蛋白(AFP)升高者；②瘤体破裂或伴有大流量动静脉瘘及凝血功能障碍者；③血管瘤快速增长，每年增速直径>2 cm；④同时合并胆管结石需手术治疗、肝脏边缘部较大血管瘤的年轻病人；⑤病人心理负担重，强烈要求手术者。

本研究纳入肝血管瘤82例，男性29例，女性53例，年龄40～56岁。82例肝血管瘤均经强化CT或MRI证实。肝单发血管瘤76例，6例为多发；12例因上腹部不适就诊发现，70例为体检发现，其中66例定期复查肝血管瘤逐渐增大；血管瘤直径为(9.2±3.4) cm，最大直径12.6 cm；肝血管瘤位于肝脏2段8例、3段12例、4段10例、5段14例、6段12例、7段9例、8段6例、肝脏2段+3段4例，6段+7段3例、5段+6段10例、肝尾状叶3例、肝尾状叶与肝脏4、5、8段之间1例；术前肝功能Child-Pugh分级均为A级。

二、手术方法

1.操作前准备 病人取“大”字仰卧位、头高脚低、右侧抬高45°，术者、第一助手及持镜者站位如图1所示。取脐下1 cm切开皮肤(右后叶血管瘤可以在右侧脐旁切开皮肤)，建立气腹，置入10 mm Trocar，气腹压维持在12～14 mmHg。进镜，直视下探查血管瘤的位置，于剑突下置入10 mm Trocar，左右肋缘下根据血管瘤位置分别置入10 mm、5 mm Trocar，主操作孔12 mm Trocar，五孔法操作。操作孔的选择原则为:主操作孔尽可能靠近操作部位，副操作孔与主操作孔、镜头呈一定角度，便于解剖操作[3-4]。

2.肝脏的镜下游离 根据血管瘤的位置游离肝周围韧带，肝圆韧带、肝镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带、右冠状韧带、右三角韧带，充分游离肝脏。如肝右后叶血管瘤，需完全离断肝圆韧带、肝镰状韧带、右肝冠状韧带、右肝三角韧带、右肝肾韧带。

3.肝脏牵拉悬吊技术 对肝右后叶及肝脏8段的血管瘤，完全游离右半肝后，将肝右三角韧带与悬吊带缝合，将肝脏向左侧牵拉固定，充分暴露血管瘤及手术创面，显露下腔静脉及第三肝门(图2)。

4.第一肝门阻断技术 自制肝门阻断带，游离肝十二指肠韧带，经左中腹部穿出(图3、图4)，间断阻断第一肝门。肝门阻断技术的应用方式受肝血管瘤位置的影响：①位于肝脏表面、易于显露的血管瘤，可在肝血管瘤剥除的同时阻断第一肝门；②位于肝右叶及右膈顶部的血管瘤，特别是位于肝右后叶的外生性血管瘤，为避免血管瘤的撕裂，可在游离肝脏前预阻断第一肝门，减少血管瘤血供，使之变软、张力降低，避免在牵拉肝脏时挤破血管瘤造成出血；③位于肝脏2、3段的血管瘤，充分游离左外叶后，在正常肝组织上做一缝合牵拉，沿血管瘤假被膜与正常肝组织之间进行剥离，优先处理血管瘤的供应血管，予以钳夹、离断，减少出血。

5.利用超声刀血管瘤剥除及双极电凝手术创面止血 肝血管瘤与正常肝组织之间有一个间隙，称为“假包膜”，此间隙边界较清楚、血管少，易于剥离，找到此间隙是手术的关键。术者一手持超声刀离断肝实质，一手持双极电凝止血，首先处理肝管瘤的滋养血管，使瘤体变小、变软、萎陷；然后用吸引器或用超声刀工作臂紧贴瘤体假包膜与肝实质的间隙进行剥离(图5)；小于2 mm管道分支会在超声刀工作下闭合；肝血管瘤的主要分支，应用Hem-o-lok夹闭后离断(图6)；有时也可用吸引器剥离，有利于对血管和胆管的判定，但同时也会造成小血管的离断。当血管瘤压迫门静脉、肝静脉时，静脉壁较薄，如强行应用吸引器剥离，会造成静脉壁的撕裂引起出血。只要可靠地夹闭供应瘤体的主要血管分支，不但可将血管瘤完整地剥除,最大程度地保存正常肝组织，而且可以减少术中出血量、缩短手术时间和降低术后并发症发生率[5-7]，同时肝脏创面无需缝合。

6.标本取出 剥离下的肝血管瘤组织装入标本袋，经剑突下Trocar孔取出，肝脏创面妥善止血后，松开肝门阻断带，再次观察创面，无活动性出血。于肝创面附近常规留置腹腔引流管，术后72 h内拔出。

三、观察指标

总结手术时间，肝门阻断时间，术中出血量及输血量，术前、术后肝功能变化，术后出血、胆瘘发生率，术后住院时间、术后拔出腹部引流管时间等指标，评估完全腹腔镜下肝血管瘤剥除术的安全性及可行性。

四、统计学方法

结 果

本研究共纳入82例肝血管瘤病例，手术均顺利完成，无中转开腹，术后病理均证实：肝海绵状血管瘤。分析82例临床资料得知：手术时间(118.2±46.5) min，肝门阻断时间(30.4±16.2) min，阻断次数2～3次，每次阻断时间15～20 min，其中肝脏2、3段血管瘤20例，未行肝门阻断。行肝门阻断后，术后第1天，肝功能指标升高，术后5 d内肝功能恢复到术前水平，详见表1、表2；术中出血(292.1±78.1) ml，术中输血14次，最多输RBC400 ml；腹腔引流管常规在术后1～3 d拔出，无术后出血、胆瘘、死亡等并发症发生。术后常规第1天下地活动，第2天进流质饮食，术后住院时间(5.7±1.4) d。

表1 术前、术后肝功能变化(82例，

表2 多个样本均数两两比较的q检验

注：各组计量资料均满足独立性、正态性、方差齐性

讨 论

肝血管瘤的治疗方式多种多样，包括外科手术、肝动脉介入栓塞术、局部消融术、肝移植等，目前认为外科手术是肝血管瘤最确切的治疗手段[8]。近年来随着腹腔镜技术的提高、腹腔镜器械以及精准外科的发展[9]，腹腔镜肝切除术目前已无手术禁区[10]，完全腹腔镜下肝血管瘤切除术临床报道也越来越多[11]。现总结腹腔镜手术的优点如下：①切口小，术后恢复快。②视野范围大，病变组织与正常组织之间的界限显示地更清楚；通过调节，可放大精细结构，防止误伤重要组织；同时术者和助手能够在同一术野下协作，增加了配合度。③空间感强，尤其是在3D镜头下操作。④受气腹压力的影响，创面渗血相对较少，增加了术野的清晰度及手术的安全性。腹腔镜肝血管瘤的手术方式细分为肝血管瘤切除、不规则肝部分切除术、解剖性肝切除等。陈凯等[12]通过115例肝血管瘤病人对比分析开腹肝切除术和包膜外剥脱术治疗肝血管瘤的临床疗效并无显著差异，然而有部分学者认为血管瘤剥除术优于肝切除术[13-14]。我们认为相对于不规则肝部分切除术及解剖性肝切除，腹腔镜下血管瘤剥除术更符合现阶段治疗方向，这与国内多名学者观点一致[13-15]。

腹腔镜肝血管瘤剥除术要求术者必须熟练掌握腹腔镜技术，包括腹腔镜下肝脏的游离、第一肝门的阻断技巧以及腹腔镜下各种止血技术，特别是缝合技术，同时还需要配合默契的技术团队[16]。腹腔镜肝血管瘤剥除术成功的关键点在于对术中出血的控制[17]。合理应用肝门阻断技术，充分暴露血管瘤，可以有效减少术中出血。本研究中的82例腹腔镜肝血管瘤剥除术的临床资料显示：术中出血(292.1±78.1) ml，术中输血14例，最多输RBC400 ml；行肝门阻断者阻断时间(30.4±16.2) min，阻断次数为2～3次，每次阻断时间为15～20 min；术中均未行肝创面缝合，术后均无胆瘘、出血发生；行肝门阻断者术后肝功能指标有轻度升高，术后5 d内降至术前水平。与陈凯等[12]报道的开腹血管瘤剥除术相比，腹腔镜下肝血管瘤剥除术具有术中出血少、术后并发症发生率低、术后住院时间短等诸多优点。

综上，严格掌握手术适应证，选择合适的病例，术中通过合理应用第一肝门阻断技术及肝脏牵拉、悬吊技术，配合超声刀及双极电凝等器械，腹腔镜下肝血管瘤剥除术是安全、可行的，且具有正常肝组织切除少、出血少、恢复快、预后好等优点，更容易被病人接受。我中心认为腹腔镜肝血管瘤剥除术适用于有手术指征的多数肝血管瘤，并值得在临床上进一步推广。