腹腔镜与开腹用于半肝切除近期疗效比较：一项倾向性评分匹配分析

李川江，何青华，张思云，钱建平，朱碧娟，李欢娱，谭清，周杰，王恺

(南方医科大学南方医院普通外科学肝胆胰外科，广东 广州 510515)

肝切除术是治疗肝脏良恶性疾病最常使用的方法。随着腹腔镜技术的出现，腹腔镜肝切除也走上了快速发展的道路。自1991年Reich等[1]首次报道的腹腔肝切除术开始，腹腔镜肝切术从局部切除进展到楔形切除肝脏，再进一步发展到半肝甚至半肝以上的切除[2]。近年来国内外相继有文献报道腹腔镜肝切除术的安全性及可行性[3]，以及对比开腹在肝脏局部切除中的优势[4]，然而尚未有明确的RCT研究证据表明腹腔镜对比开腹在大范围肝切除术中的疗效。我们采用倾向性评分匹配法(propensity score matching，PSM)分析南方医科大学南方医院肝胆外科2012年1月至2018年9月收治的261例行半肝切除术病人的临床资料，比较腹腔镜和开腹手术行半肝切除的安全性及疗效，为腹腔镜半肝切除术的选择提供更高级别的循证医学证据。

资料与方法

一、研究对象

选取2012年1月至2018年9月我院肝胆外科因良恶性疾病行左半肝或右半肝切除术的病人。根据布里斯班2000年标准对左半肝切除(切除肝脏Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ段)和右半肝切除(切除肝脏Ⅴ、Ⅳ、Ⅶ和Ⅷ段)进行定义。纳入标准：病人术前影像学资料确定为肝脏占位性病变，需行左或右半肝切除术；病人术前肝功能Child-Pugh分级为A级；病人一般状况良好，能耐受手术，重要器官功能良好，能耐受麻醉。排除标准：扩大的左半肝切除和扩大的右半切除；半肝切除合并胆道的重建；半肝切除合并脾切除；半肝切除合并门脉取栓或胆道取栓；半肝切除合并射频消融。

二、手术方法

开腹和腹腔镜手术均遵循以下原则：①保证安全合理的切肝量，对于Child-Pugh评分A级的正常肝脏, 预留肝体积/标准肝体积比值应该≥30%;对于Child-Pugh评分A级的肝硬化病人, 若吲哚菁绿15 min滞留率(ICG-R15)<10%, 预留肝体积/标准肝体积比值应该≥40%;若ICG-R15为10%～20%, 预留肝体积/标准肝体积比值应该≥60%[5]。②完整切除肿瘤，切缘保证为阴性。③避免术中瘤体的破裂，防止肿瘤细胞的播散及种植。④若病人既往未切除胆囊，术中常规行胆囊切除后再行半肝切除术。

1.腹腔镜组 采用气管内插管全身麻醉，病人取仰卧分腿位。采用常规5孔法进行，Trocar围绕所切半肝呈扇形分布。常规探查后予超声刀离断镰状韧带至第二肝门处，显露各支肝静脉主干，切断左右冠状韧带，充分显露肝脏膈面。置入超声探头，探查肝脏肿物及定位肝中静脉走行。血流阻断方法采用全肝血流阻断(Pringle法)或半肝血流阻断(半肝蒂行鞘内或鞘外处理)。若采用全肝血流阻断，则以下腔静脉与胆囊床连线，以及肝中静脉的走行为分界线，以电钩烧灼出预切线；若采用半肝血流阻断，行鞘内或鞘外解剖肝蒂后，予丝线及Hem-o-lok夹阻断入肝血流，待缺血线显示后，以电钩沿缺血线烧灼出预切线。再次以超声探头确定肿物位于预切线内后，沿预切除线，从前至后、从下至上采用超声刀逐一分离切除线肝组织及细小之管道组织，暴露出较粗之门静脉分支、肝静脉属支予以Hem-o-lok夹或可吸收夹夹闭后切断，或切割闭合器离断，直至完整切除半肝(包含肿瘤组织)。下腹部切开取出标本后，逐层缝合腹膜、鞘膜、皮下组织。

2.开腹组 采用气管内插管全身麻醉后，病人平卧位。取右肋缘下反“L”形切口，逐层切开入腹，离断肝圆韧带并以7号丝线结扎，电刀分离镰状韧带至第二肝门处，安置好上腹部自动拉钩。余同腹腔镜组。

三、 观察指标

收集病人的临床资料。①一般资料：性别、年龄、体质量指数、肿瘤最大直径、病理，是否合并肝硬化。②围术期资料：手术方式、手术切除的范围、手术时间、手术时期、术后住院天数、住院费用、术后禁食时间、手术失血量、术后并发症、术后肝功能不全(PHLF)、术中血流的阻断方式、术前凝血功能、术前及术后第1、3、5天的血常规及肝功能。其中手术方式分为腹腔镜组和开腹组；手术切除范围分为左半肝及右半肝；手术时期按手术年份分为2012-2015年、2016-2018年两个时间段；术后并发症按照Clavien-Dindo分级系统进行分级；术后肝功能不全诊断研究采用2011年国际肝脏外科学组(International Study Group of Liver Surgery，ISGLS)提出的PHLF诊断标准和分级标准[6]；血常规指标主要收集红细胞计数(RBC)、白细胞计数(WBC)、血红蛋白(Hb)、血小板计数(PLT)；肝功能指标主要收集丙氨酸转氨酶(ALT)、血清白蛋白(ALB)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)；凝血功能主要收集血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、国际标准化比值(INR)。

四、 统计学方法

本研究倾向性评分匹配使用SPSS(22.0版)拓展程序完成，选用最邻近匹配法进行1∶4匹配，设卡钳值为0.2。

结 果

一、匹配前后临床资料比较及匹配结果

匹配前共计261例病人纳入研究，其中腹腔镜组43例，开腹组218例。在所收集的协变量中，手术时期、病理结果、肿瘤最大直径、体质量指数、手术切除范围、术前ALT、术前ALB、术前PT和术前INR在组间分布不平衡(P<0.05，表1)。以腹腔镜组为基准进行PSM匹配后，共138例匹配成功，其中腹腔镜组36例，开腹组102例。匹配后，以上组间资料达到平衡(P>0.05，表1)。

二、围术期观察指标结果

匹配后的两组病人，腹腔镜组出血量、输血率、输血量、术后禁食时间、术后住院时间均小于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)；腹腔镜组术后第1天、第5天WBC水平低于开腹组(P<0.05)。但腹腔镜组手术时间及住院费用大于开腹组,差异有统计学意义(P<0.05)。术后第1、3、5天的RBC、Hb、PLT、ALB、ALT、TBIL、DBIL水平差异均无统计学意义(均P>0.05)。术后并发症发生率、并发症Clavien-Dindo分级、肝功能不全发生率及术后肝功能不全分级，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。(表2)

讨 论

肝切除术是我国治疗肝脏良恶性疾病的主要方法之一。腹腔镜肝切除的技巧、经验在不断成熟与提高，临床应用越来越普遍。各方面的研究与报道均提示腹腔镜肝切除较开腹肝切除有明显的优势，Mirnezami等[6]和Nguyen等[7]分别对26篇和31篇文章进行系统分析，结果表明腹腔镜肝切除较开腹肝切除有减少出血量、减少肝脏相关并发症及其他并发症、缩短术后住院时间的优势。随着技术的提高及经验的积累，腹腔镜不仅仅应用于局部的肝切除，在大范围肝切除方面的应用也在不断增加[7-9]。Dagher等[9]和Namgoong等[10]的研究表明腹腔镜半肝切除是安全有效的。但绝大多数论文是回顾性的研究，没有随机对照试验，在进行比较时，病人术前的基本特征、肿瘤大小、手术切除范围、肝功能等临床基本资料上有着显著差异，由于这些变量对手术的安全性有着较大的影响，故此类文章中，腹腔镜与开腹手术的比较难以得出准确的结论。PSM法是利用非随机对照数据进行干预效应评估时的一种非常实用的统计学方法，可以平衡组间的协变量，减少混杂因素对研究结果的影响。这种方法是用于评估观察研究中治疗效果的重要工具，可通过一种易于理解和透明的方式来对测得的混杂因素进行调整，达到近似随机对照临床研究的结果[11]。

表1 匹配前后病人临床资料

在本研究中，采用PSM法，按估算出的PS值以1∶4的比例匹配进行统计，有7例腹腔镜半肝切除病人未匹配成功，对术前的混杂因素进行调整，达到平衡。匹配后腹腔镜组和开腹组分别有36例及102例病人，且两组术前的基本特征没有明显差异。

2014年10月在日本盛冈举行的第二次腹腔镜国际共识会议提到腹腔镜组的出血量及输血需求较开腹组更少[12]。这些建议与本研究的结果相一致。国外Cheung等[13]、Untereiner等[14]及我国田秉璋等[15]认为腹腔镜组有着较小的出血量，可能与手术过程是在二氧化碳高气腹压的环境中进行有关，通常二氧化碳气腹压是12～15 mmHg，较中心静脉压高7～10倍，气腹压力压迫肝脏断面肝静脉使之渗血减少，另外腹腔镜放大了手术视野，使得操作更精细，减少了肝静脉小分支的损伤。肝切除术一直是对抗肝脏出血的斗争。腹腔镜中转开腹主要的原因也是因为出血。在开腹手术的情况下，我们可以对出血点进行快速的结扎缝合。然而，在腹腔镜手术中，结扎缝合并非是件容易的事情。我们可以运用不同形式的肝门阻断(Pringle法[16]、半肝入肝血流阻断[17]和选择性入肝血流阻断[18])以及使病人处于低中心静脉压的状态来减少出血[19-20]，手术中精细的解剖更是必不可少的。

在术后的恢复方面，腹腔镜组术后禁食的时间及术后住院的天数均明显短于开腹手术组，且具有统计学意义。这些都表明，腹腔镜半肝切除和腹腔镜局部肝切除一样，都具有术后胃肠功能恢复快，缩短术后住院时间等微创外科的优点[21]。腹腔镜组术后禁食时间较短，一方面是因为腹腔镜手术是在几乎密闭的空间里面进行的，避免了腹腔脏器在空气中的暴露，减少胃肠道表面水分的蒸发，也减少双手直接操作对胃肠道的刺激[22]；另一方面腹腔镜手术切口小且分散，未离断腹壁肌肉和神经，故术后疼痛程度较开腹手术小，病人可早期下床活动，促进胃肠蠕动[23]。虽然腹腔镜肝切除术较开腹能缩短术后禁食时间及术后住院天数，但是腔镜器械及耗材较贵，这是导致本研究中腹腔镜组住院费用较开腹组高的原因。腹腔镜组术后第1天和第5天WBC水平较开腹组低，此结果与岳平等[24]认为腹腔镜手术较开腹手术对人的应激反应和创伤反应要小是一致的。两组在术后第1、3、5天的ALB、ALT、TBIL、DBIL的水平差异均无统计学意义(均P>0.05)，与Yin等[25]、Yu等[26]的研究结果相一致。术后肝功能不全的发生率和肝功能不全的严重程度差异无统计学意义，但腹腔镜组肝功不全发生率较开腹组低，分别为16.7%与23.5%。两组在术后并发症的发生率及术后并发症的严重程度比较上差异也无统计学意义，但是腹腔镜组并发症发生率为22.2%，开腹组为33.3%，一定程度上体现出腹腔镜手术微创、并发症少的优势。本研究匹配使得纳入研究的样本量较少，尚需纳入更多样本进行统计分析，以便进一步明确两种手术方式术后并发症发生率及肝功能不全发生率的差异性。

表2 匹配后围术期观察指标

注：*将Clavien-Dindo分级Ⅰ～Ⅴ级依次记为1～5，未发生并发症记为0，进行Wilcoxon秩和检验；将术后肝功能不全分级A～C依次记为1～3，未发生术后肝功能不全记为0，进行Wilcoxon秩和检验

在匹配后两组的手术时间方面，腹腔镜组较开腹组需要更长的手术时间，且差异有统计学意义。在腹腔镜组中，手术范围为左半肝的有19例，时间超过300 min的有8例，占腹腔镜左半肝切除的42.1%；手术范围为右半肝的有17例，手术时间超过300 min的有12例，占腹腔镜右半肝切除的70.6%。Zhang等[27]报道的腹腔镜右半肝切除手术时间较开腹的长[(309±108) min比(223±110) min;P<0.05]。腹腔镜下的操作空间小，有些位置进行解剖和暴露较开腹更为困难，对手眼的协调性要求更高，所需的时间也更长。

综上所述，腹腔镜半肝切除是安全可行的，且较开腹手术具有出血量少及输血需求小、术后恢复较快等优点。虽然此研究运用了PSM法，控制了已知的术前基本特征，但是未能控制未知的混杂因素，且匹配后丢失部分数据，未能对全部数据进行分析，故本研究结果尚需RCT研究来进一步验证。