射频辅助肝切除术的可行性、安全性和有效性

陈晓燕，张爱民，陈祖兵，沈世强

(武汉大学人民医院肝胆腔镜外科，湖北 武汉 430060)

肝脏恶性肿瘤在临床相对常见，目前主要采取手术切除进行治疗，可以显著提升病人生存率并降低复发率，随着外科手术发展以及医生对肝脏病理生理、肝细胞再生等领域深入研究，使得肝脏外科飞速发展，但是如何控制并减少肝脏手术中的出血和缩短手术时间一直是肝脏外科关注的问题[1]。目前临床控制肝切除术中血流方法较多，但是理想的控制方法应当具有彻底阻断血流、选择性好、对全身血流影响小和操作简单等几个特点，射频治疗将射频针置入目的区域通过产生射频电流进而产生热能，热能向外周传导,使局部组织蛋白质发生热凝固变性和坏死，有效杀灭切缘的癌细胞，还能发挥明显的止血效果[2]。为观察射频辅助肝切除手术在临床的应用效果，我们进行了回顾性分析，并与常规手术进行了对比，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2016年1月至2018年9月我院实施开腹肝部分切除手术的128例单发肝癌病人进行回顾性分析，根据切除方法分为射频组和常规组。

射频组59例，男性39例、女性20例，年龄(66.8±13.1)岁(42～78岁)，体质量指数(BMI)(23.2±2.4) kg/m2，肿瘤直径(5.4±2.4) cm，肿瘤位置：左半肝27例、右半肝32例，肝功能Child-Pugh分级：A级52例、B级7例。

常规组69例，男性45例、女性24例，年龄(64.8±15.0)岁(40～79岁)，BMI (22.8±2.0) kg/m2，肿瘤直径(5.2±2.3) cm，肿瘤位置：左半肝34例、右半肝35例，肝功能Child-Pugh分级：A级59例、B级10例。

两组病人的年龄、性别、肿瘤直径、BMI、肝功能Child-Pugh分级差异均无统计学意义(均P>0.05)。

二、纳入排除标准

1.纳入标准 ①肝癌病人的诊断标准依据《内科学》人民卫生出版社第八版中的标准；②病人年龄18～79岁；③均为首次实施肝脏手术治疗；④均为原发性肝癌；⑤术前经超声、CT、MRI及病理学确诊。

2.排除标准 ①伴有免疫性疾病者；②伴有全身感染性疾病者；③转移性肝癌者；④既往具有肝脏手术病史；⑤凝血功能严重障碍者。

三、手术方法

1.射频组 术前给予保肝等支持治疗，采取气管插管全麻，进入腹腔探查肿物大小和位置，充分游离后暴露肿物，确定肿瘤切除范围，先在肝十二指肠韧带置入肝门阻断带，沿着切缘用双极射频消融针(LDRF-120S型)对切缘进行射频消融，2根消融针同时治疗，以便节省消融时间，单次治疗5 min，间隔2～3 cm射频一次，让切缘形成宽2～3 cm射频坏死带，沿着这一带将肿瘤切除，切除的过程中和切除后发现切缘射频效果差的区域可再次治疗，对于大胆管、大血管可以进行切断后结扎，常规置入引流管，创面不需对拢缝合，术后给予抗炎、保肝以及营养支持等治疗。

2.常规组 采取常规肝切除术，病人全麻成功后，取自剑突至右的反L型切口，上至剑突外至十二肋逐层切开进入腹部，探查后确定肿瘤位置、大小和数目，解剖肝十二指肠韧带，建立隧道后置入8F导尿管进行肝门预阻断，游离肝周韧带暴露肿块，据肿块边缘1 cm用电刀电凝划切线，确定肿块切除范围，沿着切线离断肝脏组织，遇到大血管进行结扎，逐步切除肿瘤组织，肝脏创面进行电凝止血，常规引流和关腹，术后抗炎等支持治疗。

四、观察指标

对比两组病人的手术总出血量、切肝出血量、手术时间、切肝时间、肝门阻断时间、术后住院时间。检测并比较两组病人手术前、术后第1、3、7天的血清白蛋白(ALB)、总胆红素(TBIL)、丙氨酸转氨酶(ALT)的变化。

五、统计学方法

结 果

一、两组病人的一般手术指标比较

射频组的总出血量、切肝出血量、切肝时间、肝门阻断时间均低于常规组，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组间手术时间、术后住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组病人的一般手术指标比较

二、两组病人的实验室指标比较

术前、术后第1、3、7天，两组病人的血清ALB、TBIL、ALT测定值差异无统计学意义(P>0.05)；两组病人术后第1、3天血清ALB较术前均降低(P<0.05)，两组病人术后第1、3、7天TBIL、ALT测定值较术前均升高(P<0.05)。见表2。

表2 两组病人的实验室指标比较

三、两组病人的手术并发症比较

射频组手术并发症发生率为16.95%(10/59)，常规组为23.19%(16/69)，但差异无统计学意义(χ2=0.756，P=0.382)，详见表3。

表3 两组病人的手术并发症比较(例)

讨 论

原发性肝癌属于临床常见的恶性肿瘤之一，我国肝癌病人多数合并有肝硬化或者慢性肝炎，肝脏储备能力极差，因此肝癌切除手术是目前出血量大、死亡率高的手术类型之一，但是大量的输血会增加术后死亡率与并发症发生率，同时也会造成肝癌病人术后复发[3]。肝脏切除手术一直是临床治疗肝脏良、恶性肿瘤的首选治疗方案，尽管手术技巧和切除率较以往有了很大提升，但是肝切除手术中出血一直是外科医师面临的重要问题，手术创伤造成的机体免疫抑制也会导致肿瘤术后复发并对病人长期生存产生影响[4]。

目前临床为了减少手术过程中出血常用的采取控制肝脏血流法如全肝血流阻断法或者采取新的手术器械减少出血如氩气刀、高压水刀等方法，但是上述方法操作复杂，肝断面的止血效果不理想，均会出现不同程度肝脏缺血再灌注损伤等不能达到实质意义的无血肝切除要求[5-6]。肝脏缺血造成了肝脏细胞自身损伤，同时造成消化道的损伤，肝门阻断后引发门静脉系统回流受阻，胃肠道发生静脉淤血，造成了消化道缺氧、小肠组织有氧代谢障碍，产生活性氧簇，通过脂质过氧化、促进中性粒细胞集聚和抑制线粒体功能加快了细胞能量消耗，造成小肠黏膜损伤，而消化道内菌群移位和氧自由基、炎症介质产生，其会随着再灌注门静脉血流进入肝脏，进一步加重了肝脏损伤[7-8]。

传统的钳夹等方法在手术过程中离断肝时间较射频辅助短，手术过程中一般会在肝门阻断情况下为了减少肝门阻断时间会快速离断肝脏，但是射频凝固则需要烧灼可固化带，需要有足够的耐心，因此时间相对更长，在开展的早期一旦手术医师耐心不够则容易造成出血过多。同时全肝组织处在缺氧和热缺血状态，影响了病人肝脏功能恢复，特别是合并肝硬化病人容易出现肝功能不全导致肝衰竭[9-10]。射频所产生能量主要是由细胞内离子激活造成，主要是由于水分蒸发造成了凝固坏死，而且双极射频设备在电极间所产生能量流是可以控制的，能够避免单极设备所引发的肝实质过度凝固，而且射频产生能量通常对0.5 cm以下的脉管达到了完全凝固封闭，有效地控制了出血与胆漏的发生[11]。在进行射频时每进行一次射频退针要轻柔，防止由于过度用力引发的出血。射频针置入目的区域后通过射频发生器产生射频电流让组织内的分子与粒子产生震荡和摩擦产生热能，逐渐向外周传导后让局部组织蛋白质发生不可逆性热凝固坏死，因此在辅助肝脏切除过程中不仅可以杀死切缘的肿瘤细胞，同时能够起到较好的止血效果，更加符合了肝脏外科无血肝切除目的[12]。

我院在实施手术过程中总结了如下操作体会：第一，在切肝前要尽可能做预切除线来防止固化后肿瘤边界手术中触诊的不明显，而且为了尽可能保留肝脏组织固化带一般偏向肿瘤一侧；第二，在进行连续穿刺固化的时候电极针的布针位置应和第一点电极针的位置相连，因此可以重叠固化气道、更好地止血，同时在沿着预切除线分层进行消融，电极针每次插入组织内的深度要低于3 cm，完成3点的固化后切开能够缩短手术时间；第三，为了保证手术安全性，对于3 mm以上的管道可采取结扎或缝扎，可以采取超声定位测量标志性血管和较大的分支到肝脏表面距离，靠近较大的血管时要采取钳夹分离，避免损伤较大的分支血管；此外在处理靠近第二肝门较大的肝静脉分支时应严禁使用射频凝固器，由于血管较大无法达到固化封闭效果，还会造成血管内血栓形成，因此会有回流到下腔静脉的风险。

两组病人术后第1、3天血清ALB较术前均降低，两组病人术后第1、3、7天TBIL、ALT测定值较术前均升高，但是传统手术组指标升高更为明显，说明传统手术组对于肝门阻断和对拢缝合后对肝脏组织损伤尤其是断面进行对拢缝合导致被牵拉和压迫肝脏组织造成持续性伤害，术后转氨酶降低相对缓慢。在并发症发生率方面，两组统计学分析差异不明显，但是有少数射频辅助肝切除组病人也会发生肝脓肿与肝衰竭，主要是由于术中断面需要保留凝固坏死组织，这部分组织容易诱发细菌感染造成脓肿等并发症发生；而对于肝衰竭的发生则主要是由于病人常合并有肝脏基础疾病，肝脏组织硬化，内部的血管结构更容易较正常的肝脏组织发生变化，因此当接受射频辅助治疗更容易导致肝硬化组织发生严重损伤，诱发肝衰竭。因此对于上述病人在处理肝脏断面时要保留相对较薄的凝固坏死组织，合并有严重肝硬化病人则要尽可能缩短射频辅助治疗的时间、减轻对肝硬化组织损伤，减少肝衰竭的发生。

综上所述，肝癌病人实施肝切除手术中采用射频辅助无血肝切除具有减少手术出血量及肝门阻断时间的作用，只要严格把握好射频消融的适应证，选择好病例，射频消融辅助肝切除是安全、有效的治疗方法。