超声刀在不同类型肝切除术中的应用选择

陆录，陈进宏，贾户亮，朱文伟，钦伦秀

(复旦大学附属华山医院普外科，上海 200040)

肝切除是肝脏肿瘤的主要治疗方法，在肝切除的过程中如何有效地控制出血是肝脏外科永远的主题之一[1-3]。开腹肝切除手术中肝脏的游离、肿瘤的良好暴露、全肝或半肝肝门阻断均是控制出血的手段；腹腔镜肝切除手术中切面的显露、轻柔的操作、血管的预判、低中心静脉压的控制也是减少出血的关键[4-5]。而在肝实质离断的过程中随着能量器械的不断发展进步，越来越多的能量器械替代了钳夹法被用于肝实质离断。这些能量器械包括超声刀、超声外科吸引器(cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA)、结扎速血管闭合系统(LigaSure)等[6-10]，其中超声刀是目前应用最广的断肝器械。本研究比较开放手术中超声刀法和钳夹法离断肝实质以及开放手术对比腹腔镜手术中应用超声刀离断肝实质对于控制出血的效果。

资料与方法

一、病例资料

收集2019年1月至2019年6月在复旦大学附属华山医院普外科同一手术小组因肝脏肿瘤接受肝脏切除手术病人的临床病理资料。其中腹腔镜手术82例，开放手术181例。所有腹腔镜下肝切除术均使用超声刀离断肝实质，开放手术中有67例使用超声刀离断肝实质，其余114例使用钳夹法离断肝实质。

二、手术方式

所有病人均接受肝脏切除手术。接受腹腔镜肝脏切除术的病人首先建立二氧化碳气腹，气腹压力为12 mmHg，气腹流量为20 L/min。术中常规控制中心静脉压在较低水平。不规则切除时在肝十二指肠韧带Pringle法预置肝门阻断带，根据术中情况必要时适当行入肝血流阻断；规则性半肝切除或肝段切除时常规解剖第一肝门的一级或二级分支，行半肝或区域血流阻断。肝实质离断均使用超声刀(Harmonic Ethicon Endo，美国强生公司)，对于小于3 mm的管道直接用超声刀凝闭，大于3 mm的管道使用Hem-o-lok夹闭，较粗的第一肝门管道或肝静脉使用内镜下直线切割闭合器(Endo-GIA)闭合并切断。接受开放肝脏切除术的病人首先充分游离肝脏，入肝血流控制方法同腹腔镜手术。使用钳夹法离断肝实质时先用电刀切开肝包膜，然后用血管钳钳夹法夹碎肝组织暴露肝内管道，断面所有管道均结扎或缝扎。使用超声刀离断肝实质时，小于3 mm管道均用超声刀凝闭，而大于3 mm管道结扎或缝扎后离断。

三、观察指标

本研究观察开放手术中超声刀法和钳夹法离断肝实质的两组病人，以及开放手术和腹腔镜手术中应用超声刀离断肝实质的两组病人，比较其手术时间、术中出血量、肝门阻断时间、术后肝功能恢复和并发症的发生情况。

四、统计学方法

结 果

开放手术中使用超声刀组有67例病人，其中男性50例，年龄为(52.5±11.3)岁；开放手术中钳夹法组有114例病人，其中男性89例，年龄为(51.5±9.8)岁；腹腔镜手术中使用超声刀组有82例病人，其中男性60例，年龄为(53.2±12.4)岁。开放超声刀组中HBsAg阳性病人有46例(68.7%)，开放钳夹法组中有81例(71.1%)，腹腔镜超声刀组中有50例(61.0%)。肝硬化分级为S0～S1级以及Child-Pugh分级为A级的病人在开放超声刀组中有44例(65.7%)和65例(97.0%)；在开放钳夹法组中有72例(63.2%)和109例(95.6%)；在腹腔镜超声刀组中有57例(69.5%)和77例(93.9%)。开放超声刀组中有8例(11.9%)脂肪肝病人；开放钳夹法组中有12例(10.5%)脂肪肝病人；腹腔镜超声刀组中有9例(11.0%)脂肪肝病人。所有肿瘤病人中肝细胞肝癌最常见，还包括胆管细胞型肝癌、转移性肝癌和一些肝脏良性肿瘤(肝血管瘤、肝脏局灶性结节性增生等)。开放超声刀组肿瘤大小为(5.6±2.9) cm，肿瘤数目为(2.9±0.9)个；开放钳夹法组肿瘤大小为(5.9±2.3) cm，肿瘤数目为(2.8±1.0)个；腹腔镜超声刀组肿瘤大小为(4.8±2.1) cm，肿瘤数目为(2.3±1.1)个。手术方式采取局部切除为主，还包括解剖性的半肝切除以及肝段切除。开放超声刀组与开放钳夹法组比较，两组病人基本的临床病理资料差异均无统计学意义；开放超声刀组与腹腔镜超声刀组比较，两组之间临床病理特征差异也无统计学意义。(表1)

开放超声刀组手术时间为(136±45) min，肝门阻断时间为(16.4±8.1) min；开放钳夹法组手术时间为(121±39) min，肝门阻断时间为(16.8±10.6) min；腹腔镜超声刀组手术时间为(132±49) min，肝门阻断时间为(19.3±4.9) min。术后第1天病人肝功能均恢复良好，术后未发生肝功能衰竭情况。开放钳夹法组中有1例病人因术后出血行二次手术止血，术中发现出血点位于肝断面，予以缝扎止血。开放超声刀组和开放钳夹法组在手术时间、肝门阻断时间、术后肝功能恢复以及术后并发症发生率方面差异无统计学意义；开放超声刀组和腹腔镜超声刀组在上述四个方面差异也无统计学意义。开放超声刀组术中出血量为(285±76) ml，明显多于腹腔镜超声刀组的术中出血量[(207±53) ml，P=0.02]。虽然总体比较开放超声刀组和开放钳夹法组两组之间的术中出血量没有明显差别[(285±76) ml比(251±58) ml，P=0.27]，但是分层分析显示在肝硬化较重的S2～S4级病人中，开放超声刀组的术中出血量明显多于开放钳夹法组[(323±82) ml比(263±63) ml，P=0.03]；在脂肪肝病人中，开放超声刀组的术中出血量也明显多于开放钳夹法组[(309±81) ml比(259±71) ml，P=0.04]。(表2)

表1 病人的临床病理资料比较

讨 论

近20年来肝脏外科在手术技术方面有了长足的进步，这一方面得益于肝脏外科医生对于肝脏解剖认识的不断加深，影像学技术的进步使得肝脏的形态、肝内的管道、肿瘤的位置能够在术前通过精确的三维重建清晰地展现在外科医生面前[11-12]；另一方面得益于外科能量器械的不断发展，超声刀、CUSA、LigaSure、百克钳、双极电凝等能量器械及其能量平台的问世使得肝脏切除手术不再停留在血管钳和剪刀的时代，能量器械的使用使得术中止血更加简便有效。同样，能量器械的进步使得腹腔镜肝脏切除手术得以成功的实施，给肝脏外科手术带来了革命性的变化。

在肝实质离断的过程中，超声刀是目前应用最广的能量器械。其应用大功率的超声波使得组织细胞在瞬间水分气化，蛋白质氢键断裂，细胞崩解，从而切开组织，机械振动引起的摩擦热能同时进行凝固止血。对于肝实质内小于3 mm的管道结构，超声刀能够完全凝闭并切割离断，达到离断肝实质并有效止血的目的[13]。但是在肝实质离断的过程中，很多因素影响到超声刀的凝闭效果。

我们的研究发现，相对于腹腔镜肝切除手术，在开放肝切除手术中使用超声刀来离断肝实质其术中出血量明显增加。导致出血量差别的原因可能有两个。首先，腹腔镜手术术中气腹压力的存在能够对抗血管内的压力；其次，腹腔镜手术中严格控制的中心静脉压进一步降低了肝静脉内的压力，在腹腔镜下即使全程180°显露肝静脉，其上的小破口也不会泉涌般冒血[14]。而开放手术中少了气腹的压力，我们也没有特意要求麻醉师给予中心静脉压的控制，使得开放手术中使用超声刀离断肝实质的过程中出血明显增多。当然在腹腔镜手术中气腹压力和中心静脉压的控制需要达到一个平衡，过高的气腹压力和过低的中心静脉压都可能造成气体栓塞的可能，导致严重的并发症发生[15-17]。笔者单位根据以往的经验总结，一般气腹压力建议控制在12 mmHg，中心静脉压控制在1～3 cmH2O，这样才能使超声刀发挥其最佳的效果。

开放肝脏手术中超声刀组与钳夹法组对比，虽然总体来看两组在术中出血量上没有显著差异，但是进一步的分层分析提示，在肝硬化和脂肪肝较重的病人中，超声刀丧失了其良好的凝闭止血优势，术中出血量明显多于轻度肝硬化和无脂肪肝的病人。Gotohda等[18]报道了一项大型多中心随机对照研究，发现超声刀等能量器械和普通钳夹法相比，对于术中减少出血并没有帮助。这个结果与我们的研究相类似。Sun等[19]报道了开放超声刀组与Pringle阻断肝门后钳夹法组各80例肝切除病人，其术中出血量超声刀组低于钳夹法组。Ichida等[20]也报道了一项单盲随机对照研究，发现超声刀组术中出血量低于普通的钳夹法组。但是上述几个研究均没有进一步分层分析在肝硬化较重的病人中超声刀的效能是否能够发挥到极致。肝硬化的病人由于肝组织增生及纤维化，其正常的血管网络受到挤压及破坏，肝内血管变细、增多，加上门脉高压的存在，超声刀在分离肝实质的过程中易出血，无法发挥其最佳的效能。而脂肪肝的病人肝脏含水比例高、组织脆，轻微的触碰就会引起出血，也难以发挥超声刀的优势。因此我们的研究发现在肝硬化和脂肪肝较重的情况下，超声刀无法发挥其优势，应谨慎的选择。在开放手术中如何让超声刀发挥其最佳的效能，结合前人的经验我们总结了以下注意事项：①在肝实质离断的过程中应由浅入深、层层推进，切忌隧道式分离；②推荐考古式的蚕食法分离，切忌大口快进；③保持创面的干净，及时吸净出血，切忌在血泊中使用超声刀；④及时清除刀头焦痂，定时冷却，切忌粗暴使用；⑤对于合适的病人，可在肝门血流阻断下使用超声刀效果更佳[21]。

综上所述，超声刀等能量器械的发展给肝脏外科带来了革新，其在腹腔镜下使用较开放手术更能体现它的优势，设置合理的气腹压力、控制较低的中心静脉压能够锦上添花。在开放手术中对于肝硬化和脂肪肝较重的病人不推荐使用超声刀，超声刀使用过程中一些细节的把握能使其发挥出最大的能效。