整合式心理干预对低位直肠癌造口患者社会适应能力的影响*

李 琴，李永红，赵 磊，马 翠，吴 静，李婧睿，吕 鹏

1.遵义医科大学，贵州 遵义 563003；2.遵义医学院附属医院，贵州 遵义 563003；3.泸州市人民医院，四川 泸州 646000

直肠癌是消化道常见恶性肿瘤之一，其中70%～80%为低位直肠癌［1］，Miles手术是治疗低位直肠癌的标准术式之一［2］，常需在左下腹建立永久性肠造口［3］。研究显示我国的肠造口患者的社会适应能力处于中低水平［4-5］，国际造口组织指出负性情绪可直接影响患者的社会适应能力，因此关注肠造口患者的心理健康显得尤为重要［6］。整合式心理干预是结合多种心理治疗方法和手段的心理护理模式，国外学者Wei D 等［7］运用该模式对乳腺癌患者进行心理指导，取得显著成效。国内学者将整合式心理干预用于脑梗死患者［8］和脊髓损伤患者［9］的心理护理，结果显示观察组患者心理状态、社会适应能力明显优于对照组。但关于整合式心理干预在肠造口患者的社会适应方面的应用仍少有报道，笔者运用整合式心理干预对100例低位直肠癌造口患者进行指导，探讨整合式心理干预对肠造口患者社会适应能力和病耻感的影响，以期为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取遵义医学院附属医院低位直肠癌造口住院患者100 例，其中男性68 例，女性32 例，平均年龄（53.88±8.76）岁。将符合纳入标准的患者随机分为对照组和观察组每组各50 例，观察组中男38 例，女12 例，平均年龄（53.73±8.94）岁；对照组中男30 例，女20 例，平均年龄（54.0±8.58）岁，两组性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）术前直肠镜活检已确诊为直肠癌；（2）肿瘤下缘距离齿状线＜5 cm［10］，外科手术方式为Miles 术；（3）无心肝肾等严重功能障碍者，无精神系统疾病者；（4）自愿参与并配合本研究者。排除标准：（1）有认知障碍的患者；（2）合并严重躯体疾病；（3）主动申请退出本研究的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组：责任护士对患者进行常规疾病治疗和健康指导，包括饮食、运动、造口袋的佩戴、更换等。

1.2.2 观察组：观察组在常规护理基础上采用整合式心理干预模式进行护理。包括预防性心理干预（信息支持、情感支持、评估支持）和支持性心理干预（支持性心理治疗、放松训练、音乐治疗）。（1）信息支持。通过讲座、发放相关宣传手册、ppt 等形式给患者详细讲解低位直肠癌患者肠造口术的重要性及术后的适应过程，使患者正确认识“人工肛门”——造口只是取代肛门而正常排便的通道，对人体的健康、排泄无明显影响。帮助患者建立新的观念和正确的认知，减轻疾病带来的恐惧与焦虑，积极引导患者正确面对造口，缓解对造口的排斥心理；开展病友座谈会，将4～5位造口患者自由组成一个小组，主要交流在造口护理时遇到的问题以及相应的解决方法，相互给予支持与鼓励。（2）情感支持。与患者建立友好关系，取得患者信任，采用开放式提问，认真倾听，评估患者的心理状态，从患者的角度出发，给予安慰、理解、同情，并制定出合理的心理辅导方案和解决问题的办法。在日常护理过程中告知患者治疗进程，让患者明白下一步该做什么，不至于对自己的病情一无所知。在患者更换造口袋时，嘱患者勿着急，指导患者按照标准更换流程［11］一步一步完成，对于不熟练的操作步骤应加以强化训练。（3）评估支持。每两周请患者填写情绪问卷调查表，动态了解患者的心理状况，根据问卷结果指导后续护理方案的制定，并及时纠正患者的错误认知和负性情绪。（4）支持性心理治疗。 人工肛门使患者形象欠佳，着装受到一定程度的限制，造口袋内大便散发出的异味使患者自卑、情绪低落，甚至有意疏远朋友、配偶［12］，因此迫切需要心理支持治疗。为患者提供包括“解释、鼓励、承诺（保证）、指导、宣泄、促进环境的改善”等六方面内容的支持性心理治疗。①解释：是对患者存在的各种问题予以科学合理的解释，与患者进行双向互动，对患者采用开放式提问，例如：您还有什么不清楚的地方吗？您对哪一方面的信息最为关注等。②鼓励：在护理过程中运用鼓励技术，通过语言鼓励患者进行自我探索和改变，利用“讲下去”、“还有吗”等词语鼓励患者深入讲解自己的心理活动，以便进行准确的剖析其内心活动。③承诺（保证）：协助患者明确自身价值观，指导其按照自己想要的生活方式及态度并有意识地将价值观贯穿于自身生活中，并承诺付诸于行动，实现目标。④指导：教会患者应对疾病的方式，如何适应疾病给自身带来的改变，妥善地安排生活和处理好人际关系，避免形成孤僻的性格。⑤宣泄：认真倾听患者叙说自己经历的的事件和内心感受，不随意打断，对患者表示同情、理解，达到较好的宣泄效果。⑥促进环境的改善：减少治疗环境中视、听、触、温痛觉等对患者的恶性刺激，保持治疗环境安静舒适，提高患者对信息的接受能力。（5）放松训练。①冥想：患者平躺在床上，在柔和的音乐背景下，指导患者闭上双眼，深呼吸，然后想象自己正处于海边、草原等美好的场景。②呼吸放松训练：用鼻子慢慢吸气，想象“气体顺着鼻腔顺着气道进入腹部”腹部随着吸入的气体不断增加慢慢鼓起来，吸足气后屏息2 s，再由鼻腔缓慢呼出。（6）音乐治疗。音乐疗法是非药物治疗中最经济有效的方法［13］，嘱患者平卧于床上，先安静休息5～10 min，闭上眼睛，播放能使人放松的柔和音乐，音量不宜过大，50 分贝较为适宜［14］，使患者进入放松状态，每天1 次，每次30 min，患者出院后可自行用该方法调节自己身心状态。

1.3 评价指标

1.3.1 症状自评量表（Symptom Checklist-90，SCL-90）［15］：评估两组患者的社会适应能力，SCL-90表包括9个分量表，分别是躯体化（12 个条目）、强迫症状（10 个条目）、人际关系敏感（9个条目）、焦虑（10个条目）、抑郁（13 个条目）、敌对（6 个条目）、恐惧（7 个条目）、偏执（6 个条目）和精神病性（10 个条目）。每个分量表采用5级计分法，0 分=“不严重”，1 分=“不太严重”，2 分=“中等严重”，3 分=“严重”，4 分=“非常严重”，评分越高则患者不良心理情绪越严重。

1.3.2 社会影响量表（Social Impact Scale，SIS）［16］：此量表包括社会排斥（9个条目）、经济歧视（3个条目）、内在羞耻感（5 个条目）、社会隔离（7 个条目）4 个维度，一共24个条目。条目采用1～4分制评分，总分96分。各维度分数之和越高则患者感知的病耻感程度越重。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者社会适应能力比较

实施整合式心理干预后观察组患者在强迫症状、人际关系、抑郁、焦虑、敌对、精神病性方面评分低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；在躯体化、恐怖、偏执方面与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者的病耻感评分比较

观察组病耻感评分（39.14±11.35）明显低于对照组（41.511±11.62），差异有统计学意义（t=6.14，P＜0.05）。

3 讨论

低位直肠癌因其特殊的发病部位，导致大部分的患者需要行永久性肠造口手术。肠造口术在一定程度上延续了患者的生命，但同时也影响了患者的生活方式、社会交往和性生活，降低了患者的社会适应能力和生活质量［17］。由于生理结构、身体形象的改变、排便方式的转换，患者极其害怕在人们面前暴露自己的“弱点”，害怕别人会因为造口的存在而嫌弃、嘲笑自己，在身体和心理上都受到严重的打击，产生自卑心理甚至拒绝社会交往［18］，增加了患者的精神压力。研究表明，负性心理状态不利于身体健康和疾病的恢复［19-21］，肠造口的特殊性使多数患者心理负担重，影响疾病康复［22］，因此，医务人员在治疗疾病的同时还应注重心理的康复，协助患者建立良好的人际关系和心理状态，提高社会适应能力。本研究对照组给予常规护理，观察组在对照组的基础上采取整合式心理干预，结果显示，观察组在强迫症状、人际关系、抑郁、焦虑、敌对、精神病性方面低于对照组，且观察组的病耻感评分明显低于对照组。提示通过整合式心理干预刺激肠造口患者精神层面的反应，可以减轻肠造口患者的心理负担，调整心理状态，提高社会心理适应能力。分析其可能的原因为：医务人员根据患者所处的心理状态、需求为其采取不同的心理干预技术，消除患者自卑、焦虑、抑郁等负性情绪，增强战胜疾病的信心。

表1 两组患者社会适应能力比较（） 分

表1 两组患者社会适应能力比较（） 分

组别躯体化强迫症状人际关系抑郁焦虑敌对恐怖偏执精神病性观察组（n=50）1.37±0.20 1.57±0.24 1.74±0.21 2.06±0.58 2.11±0.42 2.12±0.49 1.65±0.25 1.68±0.31 1.60±0.26对照组（n=50）1.40±0.20 1.77±0.40 2.26±0.49 2.54±0.54 2.54±0.49 2.46±0.55 1.71±0.30 1.70±0.34 1.72±0.35 t P-1.08-3.86-9.05-6.28-7.01-4.80-1.48-0.43-2.46 0.28 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.14 0.67 0.02

综上所述，整合式心理干预在低位直肠癌造口患者的社会适应能力方面具有明显的临床应用价值，加强患者的心理干预，可以适当提高患者的心理承受能力，妥善调整负性情绪，降低病耻感，增强重新适应社会的信心与决心，但是本研究样本量较少，且未进行长期随访，有待进一步研究。