急性ST度抬高型心肌梗死患者白蛋白与梗死相关动脉自发再灌注的相关性

关 景，李林河，曾祥川，王 忠

1.石河子大学医学院，新疆 石河子 832002；2.石河子大学医学院第一附属医院心内二科，新疆 石河子 832002

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）的发生多是由于梗死相关动脉（infarct-related artery，IRA）对心肌细胞的供血减少或完全缺失，引起心肌细胞缺血性损伤，严重者可使心肌细胞凋亡。急性心肌梗死自发再灌注定义（spontaneous reperfusion，SR）：未经溶栓及介入治疗的急性心肌梗死患者，急诊行PCI 手术时IRA 的心肌梗死溶栓治疗（TIMI）血流达到 2～3 级［1-2］。急性 ST 段抬高型心肌梗死自发再灌注的发生机制尚不明确，既往有研究显示初发急性心肌梗死风险和白蛋白水平之间呈负相关，并表现为剂量－效应关系［3］。此项研究是为了探求入院时血清白蛋白水平的高低与STEMI患者梗死相关动脉自发再灌注的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象

研究对象是2017年1月—2019年1月期间在石河子大学第一附属医院心内科住院并确诊为STEMI的患者，这些患者均完成了冠状动脉造影。STEMI自发再灌注患者（TIMI 血流2～3 级）和STEMI 非自发再灌注患者是由冠状动脉造影情况决定的。其中男181 例，女26 例，年龄55（48，66）岁。纳入标准: （1）依据中华医学会心血管病学分会在2015 年制定的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［4］获得。（2）冠脉造影检查是在发病 12 h 以内完成的。排除标准：（1）年龄大于85 岁者；（2）发病时间超过12 h；（3）曾行旁路移植术、PCI 术者；（4）抗血小板、抗凝治疗存在禁忌者；（5）严重感染者；严重肝肾功能不全者；（6）肿瘤、血液病等全身各系统重大疾病者；（7）临床资料不全者。

1.2 临床资料收集

收集所选患者全部临床资料，如年龄、性别、吸烟史、糖尿病病史、高血压病史等。所有患者入院后取静脉血检测血清白蛋白水平。白蛋白、血小板计数、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、甘油三酯（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、肌钙蛋白 I（cardiac troponin I，cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、尿酸、血糖等检测都是按我院医学检验科标准进行。

所有患者的冠脉造影都是经桡动脉路线完成，2 名有丰富手术经验的冠心病介入专业主治及以上医生完成结果分析。遵照冠脉造影梗死相关动脉的TIMI血流分级将患者划分成自发再灌注组（SR 组，TIMI2～3 级，n=85）和非自发再灌注组（NSR组，TIMI0～1级，n=122）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0 进行统计学分析。两组临床项目定量资料的组间比较采用两独立样本t检验，服从偏态分布的采用M（Q1，Q3）表示，应用两独立样本的秩和检验；采用χ2检验行定性资料的组间比较。多因素分析采用logistic回归分析，受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线用于确定预测自发再灌注发生的最佳血清白蛋白截断点。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组临床资料的比较

207 例入选的STEMI 患者的IRA 的自发再灌注率为41.1%。SR 组入院血清白蛋白水平高于NSR组，余指标差异无统计学意义，在院前情况及冠脉造影结果的比较，SR 组与NSR 组患者胸痛至介入治疗时间、院前用药、病变主要冠脉支数和梗死相关动脉位置等差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 logistic回归结果

进行对IRA自发再灌注影响因素的logistic分析，自变量是年龄、性别（女=0，男=1）、吸烟史（无=0，有=1）、糖尿病史（无=0，有=1） 、高血压史（无=0，有=1）、入院血清白蛋白等，因变量是发生梗死相关动脉自发再灌注与否。得出结果，入院时血清白蛋白是STEMI 患者梗死相关动脉自发再灌注的独立影响因素，见表2。

表1 两组临床资料的比较

表2 logistic回归分析

2.3 入院血清白蛋白对梗死相关动脉自发再灌注的预测价值

ROC曲线分析结果显示，入院血清蛋白质水平预测梗死相关动脉自发再灌注的曲线下面积为0.583，截断点为41.95g/L时，敏感度为56.6%，特异度为58.8%，见表3 及图1。

表3 入院血清白蛋白水平对梗死相关动脉自发再灌注的预测价值

图1 入院血清蛋白预测梗死相关动脉自发再灌注的ROC曲线

3 讨论

既往研究可知，STEMI患者行PCI术时，梗死相关动脉的自发再灌注的现象可被医生察觉。急性心肌梗死非自发再灌注患者的预后显著劣于自发再灌注患者。当前急性心肌梗死自发再灌注发生机理没有完全被人们探明，多数学者持有年龄、吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、梗死前心绞痛等许多因素可影响自发再灌注的发生率的观点［5-6］。

肝脏合成白蛋白，白蛋白的半衰期在健康人体内生理状况下是2-3周左右，为血浆蛋白质的重要组成部分，维持机体的营养代谢和渗透压的平衡，白蛋白降低可能与恶性肿瘤、重症结核、营养不良、急性大失血、严重烫伤、肝脏合成功能障碍等相关，为排除以上因素对于本研究的影响，本文纳入的研究对象已对上述因素进行排除。Sho Suzuki 等［7］研究证实，低白蛋白是首次诊断的稳定性冠心病的独立危险因素，它也可能是稳定性冠心病的危险分层因素。Ming Xia等［8］一项队列研究，纳入了2305名研究对象，研究证明低白蛋白是首发冠心病的独立危险因素，可使全因死亡、心血管和心脏病患者死亡率增加。一项研究证实，血清白蛋白水平低的STEMI患者长期预后不佳，低白蛋白水平可导致STEMI 患者行急诊PCI 术后发生无复流，因低白蛋白可能加重间质水肿从而损害心脏微血管循环的完整性［9-12］。

本研究结果可以看出，STEMI患者梗死相关动脉自发再灌注患者入院血清白蛋白水平高于非自发再灌注患者;由logistic 回归分析进一步可知IRA自发再灌注的独立预测因素是入院时血清白蛋白; 由入院血清白蛋白水平预测自发再灌注得到的ROC 曲线下面积是0.583，由此可知入院血清白蛋白水平可以预测梗死相关动脉自发再灌注。赵一品等［13］研究血清白蛋白预测自发再灌注的ROC曲线下面积为0.832，截断值为40.48 g/L，研究结果与本研究有差异，考虑白蛋白受饮食习惯影响较大，我国不同地区饮食习惯差异较大，本研究对象大多数久居我国西北，日常生活蛋白摄入量可能高于我国大多数地区。

白蛋白水平可影响自发再灌注可能的机制如下：（1）冠状动脉粥样硬化的机理是冠脉内壁发生炎症反应；白蛋白在健康人体中有抗炎性反应的作用，而炎症反应的抑制可能是由于白蛋白水平的低下，从而加重冠状动脉粥样硬化的水平［14］。（2）有文献报道，白蛋白可溶解一部分胆固醇，作为载体帮助胆固醇从细胞进入血液里，这为动脉粥样硬化提供了原料［15］。（3）Cu2+可促进自由基的产生，自由基的含量增加可加剧急性冠脉综合征患者的长期不良结局的发生，白蛋白可以与这些Cu2+结合，从而较少自由基的生成。（4）在生理浓度下，白蛋白可以抑制血小板聚集［16］，较少血管内皮细胞凋亡［17］，抑制血管痉挛［18］，降低血液黏度T。虽然本研究对研究结果已进行了多因素logistic回归校正，但是可能仍存在未纳入的已对研究结果产生影响的因素，例如饮食习惯、地区因素、纳入人群的经济能力等。

综上所述，白蛋白作为临床常用检查的一项指标，其检测方便且价格低廉，可为急性ST 段抬高型心肌梗死自发再灌注的早期诊断提供一定价值。本研究纳入的研究对象均来自于我国西北地区，饮食习惯与我国其余地区差异较大，且样本量不大，故本研究存在一定局限性，需进行多地区、多中心、扩大样本量进一步验证，同时需要有更多研究者通过实验性研究明确白蛋白造成STEMI患者自发再灌注的具体机制。