综合医院重症监护病房医院感染目标性监测分析

姬海燕 王红霞 窦学梅

（天津医科大学总医院，天津 300052）

重症监护病房（intensive care unit ,ICU）患者多病情危重，接受侵入性操作多，是医院感染的高危科室，其医院感染发病率是普通内科病房的3 倍[1]，是医院感染控制与管理的重点部门。 本研究以ICU 医院感染为目标开展监测， 了解ICU 患者医院感染的发生情况， 为制定预防和控制医院感染的措施提供依据，现将监测结果分析报告如下。

1 对象与方法

1.1 监测对象 我院为三级甲等综合医院，设有综合ICU、神经外科 ICU、干部 ICU、呼吸 ICU、急诊 ICU共5 个重症监护病房。 本研究以2017 年1-12 月入住以上ICU≥48 h 的患者为调查对象。

1.2 监测方法 采用目标监测方法，依据《医院感染监测规范》相关要求开展监测工作。 监测工作由医院感染管理专职人员与ICU 院感兼职人员协同完成。由ICU 院感兼职人员填写ICU 患者日志表， 每日对ICU 所有入住患者进行监测，并追踪至出ICU 48 h，发生医院感染的患者均填写医院感染病例登记表。医院感染管理专职人员通过医院信息系统院内感染控制子系统监测和收集科室上报的感染病例 ， 进行审核确认。

1.3 判断标准 依据《医院感染诊断标准》确定医院感染诊断。呼吸机相关肺炎（VAP）诊断标准根据中华医学会呼吸病分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》执行。 中央静脉导管相关血流感染（CLABSI）根据中华医学会重症医学分会发布的 《血管内导管相关感染的预防与治疗指南》执行。 导尿管相关尿路感染（CAUTI）依据原卫生部发布的 《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》执行。多重耐药菌(MDRO)是指通常对于3 类或更多类抗菌药耐药的微生物和病原体[2]。

2 结果

2.1 医院感染情况 本组ICU 住院患者4 593 例，发生医院感染258 例，296 例次， 医院感染率为5.62%，例次感染率为6.44%。 住院总日数为37 905 天，千日例次感染率为7.81‰。 病情严重程度3.42，调整后千日例次感染率为2.28‰。 296 例次医院感染中68 例为器械相关感染，占医院感染22.97%。 综合ICU、神经外科ICU、干部ICU、急诊ICU、呼吸ICU 的千日例次感染率分别为 3.78‰、13.88‰、19.27‰、9.80‰和 1.29‰。

2.2 感染部位分布 统计分析表明，ICU 医院感染发生部位以呼吸系统为主，共141 例次，占 47.64%；其次为血流感染和泌尿系感染。见表1。 不同ICU 患者感染部位及构成比见表2。

表1 ICU 医院感染部位分布及构成比

表3 不同ICU 器械使用率（%）及器械相关感染千日感染率（‰）

2.3 器械使用及相关感染情况 共计使用呼吸机2 914 例，中心静脉置管1 677 例，导尿管插管4 538例。 3 种导管的使用率由高到低依次为留置尿管(75.41%)、中心静脉置管（39.09%）和呼吸机(25.48%)。日发病率 VAP 为 3.31‰，CAUTI 为 1.08‰，CLABSI为0.34‰。 发生器械相关感染时的插管日数分别为，VAP 2～55 天，中位数 5 天；CLABSI 27～75 天，中位数43 天；CAUTI 3～33 天，中位数 11 天。干部 ICU 3 种侵入性操作的使用率均高， 神经外科ICU VAP 的日发病率最高，急诊ICU 的CAUTI 日发病率最高。 见表3。

2.4 检出病原菌 从ICU 患者医院感染部位检出病原菌 319 株，其中革兰氏阴性菌 221 株（69.28%），革兰氏阳性菌 76 株（23.82%），真菌 22 株（6.90%）。 见表4。其中 MDRO 137 株（42.95 %），MDRO 居前 5 位的是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、屎肠球菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌。β-内酰胺酶阳性的病原菌34 株、CRE（耐碳青霉烯类肠杆菌）27 株（肺炎克雷伯菌19 株、粘质沙雷菌3 株、弗氏柠檬酸杆菌2 株、产酸克雷伯菌、 产气肠杆菌和大肠埃希菌各1 株）、MRSA（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌）4 株、全耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌各1 株。 ICU 导管相关感染前三位病原菌种类分布见表5。

3 讨论

3.1 三类导管的使用、维护及相关医院感染情况 ICU是医院危重患者集中的区域，侵入性操作多，极易发生医院感染。 本组监测结果显示，医院感染例次感染率为6.44%，千日例次感染率7.81‰, 低于国内同类医院的报道[3-5]。 呼吸机、中心静脉置管和留置导尿管的使用率分别为25.48%、39.09%和75.41%，低于张莉[6]等调查的结果。导管相关性感染以VAP 为主(3.31‰)，其 次 是 CAUTI （1.08‰)、CLABSI (0.34‰)。 VAP、CLABSI 发病率低于国内同类医院的报道[3-5]。 这与我院近年来加强预防此两类导管相关感染的集束化管理有关。 预防呼吸机相关肺炎的措施主要包括：抬高床头30～45°； 每日评估尽早拔管； 严格执行手卫生；采用氯已定口腔护理，每日4 次；呼吸机使用一次性管路、湿化罐送消毒供应中心消毒灭菌、选择合适的置管位置等。 预防CLABSI 的措施主要有：医院成立静脉治疗小组，培训、指导、监督检查各病区静脉治疗相关工作；严格执行手卫生；置管和换药时使用专用的穿刺包和护理包； 置管时铺特制治疗巾保证最大化无菌屏障及选择合适的置管位置； 选用符合规范要求的消毒剂消毒皮肤和无针接头等。 ICU留置导尿管的使用率较高(75.41%)，CAUTI 发病率高于同类医院的报道[3-5]。 相比 VAP 和 CLABSI，临床对CAUTI 感染的重视程度可能有所欠缺。 随着留置尿管时间延长，CAUTI 发生率显著升高。 国外文献表明留置尿管期间， 每日发生菌尿症的风险为3.00%～7.00%[7]，留置时间越长，感染风险越大。 本次调查显示发生CAUTI 时的插管日数3～33 天。 医护人员应每日评估留置导尿的必要性， 缩短留置导尿管的时间，并在置管和管路维护中严格执行无菌操作，减少导尿管相关尿路感染的发生[8]。

表4 ICU 院内感染病原菌及构成比

表5 ICU 导管相关感染前三位病原菌种类分布

3.2 不同专科ICU 医院感染具有不同特点 在各ICU 中， 干部 ICU 的千日例次感染率最高为19.27‰，与其收治的多为高龄患者，长期住院且三种器械使用率均高有关。 高龄患者本身身体机能下降，抵抗力低，加之侵入性操作多，容易导致各种感染，应加强无菌操作观念。 另外，住院时间长，易造成一些致病菌定植。 日常工作中尤其应加强各项接触隔离措施的落实，防止耐药菌传播。神经外科ICU 呼吸系统感染所占比例最高65.08%（82/126），VAP 日发病率也最高10.75‰，这可能与收治患者主要疾病为脑血管意外，发病后容易造成误吸有关，紧急插管又进一步增加了将口咽部细菌带入下呼吸道的风险。所以如时间允许插管前先进行充分的气道吸引。 手术后有17 例颅内感染，因为手术破坏患者的血脑屏障，术前鼻腔和口咽部的定植菌清除不彻底，术中植入物均增加了细菌入侵机会，引起神经系统感染。 了解不同ICU 医院感染的特点， 有助于感染专职人员制定不同的预防和控制措施[9]。

3.3 重视病原学检测，控制耐药菌传播 本研究共培养出 319 株病原菌， 其中以革兰氏阴性菌为主（69.28%）。 肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌位居前3 位。 这3 种病原菌也是VAP 最主要的致病菌,且均耐药严重。 检出MDRO 占病原菌总数的42.95%，81.48%（44/54） 的鲍曼不动杆菌和 50%（20/40）的铜绿假单胞菌多重耐药，39.68%（25/63）的肺炎克雷伯菌和58.33%（7/12） 的大肠埃希菌为产β-内酰胺酶（ESBLs）菌株，耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌占30.16%（19/63）。 细菌耐药情况不容忽视，应重视感染标本的病原学检测，根据药敏结果选用抗生素。通过多种手段控制多重耐药菌在医院传播。 院内感染管理科和细菌室及时将发现耐药菌情况与临床反馈，督促指导临床进行防控。 病房加强接触隔离、对隔离患者进行分组护理、 提高医护人员以及护工手卫生的依从性、加强清洁消毒工作、加强培训等[10]。另外引起CAUTI 病原菌中真菌占16.22%。真菌感染一方面与患者抵抗力降低，易导致机会性感染有关，同时也与ICU 广谱抗生素的使用有关，应引起注意。

综上所述，ICU 是医院感染的高危科室，侵入性操作多，导管相关的感染发生率高，应在置管及管路维护方面制定切实有效的预防措施，加强培训，落实预防感染的集束化管理。 定期评估留置导管的必要性，缩短置管时间。加强病原学监测， 开展耐药菌监测及落实防止耐药菌传播的措施，减少医院感染的发生，节约卫生资源。