脑卒中急性期病人吞咽功能状况分析

李苑媚，何任红，陈玉美，周君桂

（南方医科大学南方医院，广东510515）

吞咽障碍是急性脑卒中病人常见的功能障碍，是病死率的独立影响因素[1]。但在我国，脑卒中急性期吞咽障碍筛查率仅为36.4%，康复干预率49.3%[2]。而在国外脑卒中吞咽障碍筛查率已达80.0%～90.0%。德国国家卒中登记（German Stroke Egister Study Group）项目对全国627 家医院26 000 例脑卒中病人的调查显示，脑卒中急性期吞咽障碍筛查率达86.2%[3]。一项澳大利亚的调查数据显示，83.0%的急性脑卒中病人可以在入院24 h 内得到专业的吞咽功能评估[4]。尽管我国的脑卒中医疗质量持续改进项目显示，绩效诊疗指标（包括吞咽障碍筛查和早期康复）有所提高，但脑卒中关键医疗质量指标不尽如人意，与国外的指标相比，仍存在诸多需要完善和提高的地方。国外文献很早就提出：床旁筛查仅可以确定病人是否存在吞咽障碍，但不能评定病人经口进食的能力，应进一步精确评定吞咽障碍的性质及程度，分析结果并制定细致、具体的康复管理策略，在进一步检查前应禁止经口进食，这些策略可降低病人误吸的风险，降低肺部感染发生率，减少住院时间[5]。目前，世界公认的吞咽障碍筛查的金标准是吞咽造影检查，通过观察病人吞咽食物的状态、吞咽量、体位变化等内容来分析病人的吞咽状态[6‐7]，从而制定有效的应对策略。因此，对脑卒中病人早期进行吞咽障碍的筛查具有重要意义。本研究通过对广东省某医院神经科脑卒中急性期吞咽障碍病人采用洼田饮水试验动态评估，及时发现存在吞咽障碍的病人，分析可能的因素，并关注此类病人的风险管理。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2017 年5 月—7 月广东省某医院神经科入院＜14 d，年龄48～70 岁急性脑卒中病人120 例，其中出血性脑卒中33 例，缺血性脑卒中87 例。左侧大脑损伤32 例，右侧大脑损伤24 例。入选标准：①符合1995 年第4 次全国脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断条件，并经头颅CT 或磁共振成像（MRI）证实存在脑梗死或脑出血病灶；②急性期病人病程＜14 d；③意识清楚，生命体征平稳，近期无体温升高和肺部疾患；④能理解并能配合完成测试。排除标准：①既往有其他原因所致的吞咽功能障碍；②存在认知功能障碍等不能配合检查者；③发热、肺部感染病人；④合并重要脏器衰竭者。

1.2 方法

1.2.1 评估内容及方法 调查内容包括姓名、年龄、性别、发病天数、脑卒中类型、损伤部位、意识情况、是否有留置胃管、是否有得到专门的吞咽障碍康复治疗或者护理指导。洼田饮水试验评估方法：①协助病人取端坐位，解释此操作配合要点；②先让病人单次喝下2～3 茶匙水，如无问题再让病人像平常一样喝水30 mL；③观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等；④观察有无啜饮、含饮、水从嘴角溢出、边饮边呛、小心翼翼地喝等表现；⑤观察饮后声音的变化、病人反应、听诊情况等。饮水试验2 级以上视为吞咽障碍阳性，试水呛咳，不能完成试验者视为吞咽障碍阳性，3 级以上者留置胃管，1～2 级者病人清醒后就不再评估，自行进食。病人病情稳定后可出院，或者转到康复中心。

1.2.2 统计学方法 利用SPSS 20.0 进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同脑卒中类型病人吞咽障碍发生情况比较

120 例急性脑卒中病人中缺血性脑卒中87 例（72.50%），出血性脑卒中33 例（27.50%）。不同脑卒中类型病人吞咽障碍发生情况比较见表1。

表1 不同脑卒中类型病人吞咽障碍发生情况比较 单位：例（%）

2.2 左/右侧大脑损伤病人吞咽障碍发生情况比较

56 例左/右侧大脑损伤导致急性脑卒中病人中，左侧损伤的有32 例（57.14%），右侧损伤的有24 例（42.86%）。左/右侧大脑损伤病人吞咽障碍发生情况比较见表2。

表2 左/右侧大脑损伤病人吞咽障碍发生情况比较 单位：例（%）

3 讨论

脑卒中所致的吞咽障碍主要由双侧大脑皮质或皮质脑干束损害导致假性延髓性麻痹和舌咽神经、迷走神经和舌下神经的核性或核下性损害导致真性延髓麻痹，临床以假性延髓性麻痹更为常见。吞咽障碍常导致病人发生肺部感染、营养不良、窒息等并发症，给病人生活带来极其不利的影响，严重影响病人的预后[8]。因此早期评估病人的吞咽功能十分重要。

有国外学者研究报道，采用曼恩吞咽能力评估量表对113 例急性期脑卒中病人进行评估发现，右侧半球脑卒中更容易发生吞咽障碍[9]。本研究采用洼田饮水试验检测和评估病人的吞咽功能，结果显示，不同脑卒中类型以及左/右侧大脑损伤病人吞咽障碍发生率不同（P＜0.05），提示吞咽障碍的发生与脑卒中类型和损伤部位有相关性，其中出血性脑卒中的吞咽障碍发生率更高，右侧大脑半球损伤导致的脑卒中吞咽障碍发生率高于左侧大脑半球损伤。而出血性脑卒中对脑损害较大，可能是因为出血性脑卒中除了对脑组织供血区的损害，还有血液本身对脑组织的损害，对脑组织损害的范围更广泛。缺血性脑卒中只会对脑组织供血区造成损害，所以出血性脑卒中吞咽障碍发生率会显著高于缺血性脑卒中。所以在临床工作中，对于出血性脑卒中病人应该更加重视吞咽障碍的全面筛查评估，早期制定规范化的吞咽功能康复训练治疗方案，提高病人的生活质量，同时也可减少病人的医疗费用。

目前，国内的综合性医院脑卒中急性期的病人一般都是住神经科，一些大的三级甲等医院神经科使用比较多的是洼田饮水试验，由于此工具操作简单，现在国内外临床上已广为应用，但其只能反映饮水时误吸的情况，不易发现隐匿性误吸，且没有科学量化的分级依据，因此应用时常联合其他工具以提高评估的信效度[10]。中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识（2017）[11]中提到：筛查与评估不只是筛查有无吞咽障碍，更重要的是评估吞咽安全性和有效性方面存在的风险及其程度，强调以团队合作模式进行评估。筛查不能取代临床功能评估和仪器检查。吞咽造影检查（VFSS）和软式喉内窥镜吞咽功能检查（FEES）是确定吞咽障碍的金标准。应用这些设备能更直观、准确地评估口腔期、咽期和食管期的吞咽情况，了解吞咽功能完整情况，对于诊断、选择干预手段和管理吞咽障碍的意义重大。