不同护理干预方式对门诊病人肠道准备质量效果的网状Meta 分析

石雪平，殷 芹，李 雯*，张 玲，杨洁凤

（1.南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏210008；2.南京大学医学院）

结肠镜检查是诊断和筛查结肠病变的重要手段，其在结肠癌筛查中起着重要作用[1]，且其诊断的准确性和治疗的安全性在很大程度上取决于肠道清洁的质量[2]。有研究表明，肠镜下早期发现肠道内腺瘤性息肉能显著降低结肠癌的发病风险[3‐4]。肠道准备不充分可造成结肠镜下视野不清，从而导致结肠病变（如息肉、肿瘤等）的漏诊、检查难度增加、检查时间延长、并发症增多、增加额外费用等[5‐7]。美国消化内镜学会（ASGE）指南指出：肠道准备前应对病人进行口头和书面充分告知准备的方法和目的，以提高病人服药的依从性，充分告知是肠道清洁程度的独立预测因子[8]。国内外大量研究表明，多种新型方式如视频、短信、微信、电话等[9‐10]护理干预或健康教育，能够提高病人肠道准备质量。目前主要干预方式有信息软件、微信、多媒体教育、视频教育、短信或电话教育、电话再教育、视频后复述方式、个体化教育、智能手机等，采用不同的护理干预方式，对肠道准备质量的效果均不同。面对多种护理干预或健康指导方式，多受限于两两比较，但不能确定最优的护理干预或健康指导方式来提供高效的方法学支持。而网状Meta 分析方法可以针对同一研究对象的不同干预措施进行量化比较，并按照某一结果指标进行优劣排序，进而选择最优干预措施[11]。本研究对多种护理干预方式对门诊病人的肠道准备质量的文献进行网状Meta 分析，旨在为门诊病人的肠道准备提供最佳选择。

1 资料与方法

1.1 文献检索 在中国知网、万方数据库和中国生物医学文献数据库（EBM）、Cochrane Library、JBI 循证卫生保健数据库、PubMed、MedLine 等数据库检索健康教育对门诊病人肠道准备质量的随机对照试验（RCT），检索时限为2013 年5 月―2018 年5 月。中文检索词：“结肠镜检查（前）/肠道准备质量/肠道清洁度/肠道清洁效果/病人教育/健康教育/护理措施/护理干预/护理/教育方式/教育方法”，英文检索词包括：“colonoscopy， bowel preparation（quality），bowel prepa‐ration education，colonoscopy quality，patient education nursing/patient education，patient teaching，education，nursing intervention/nursing”“Randomized Controlled Trial”，采用主题词与自由词相结合的方式进行检索，并结合手工检索，同时以滚雪球的方式检索符合条件的文献。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①文献类型：健康教育对门诊病人肠道准备质量影响的RCT，中英文均可。②研究对象：结肠镜检查的门诊病人，年龄18～75 岁，具有正常沟通能力、生活能自理，无严重心、肺、脑等基础疾病且能耐受结肠镜检查的病人。③干预措施：在常规指导的基础上，干预组采用各种强化或特殊健康教育或护理干预方式（如通过短信、电话、微信等手机软件，或视频、其他应用程序软件等）对门诊病人的肠道准备进行护理干预或健康指导；对照组采用常规口头或书面的方式进行护理干预。④结局指标：主要结局指标为肠道准备质量（采用波士顿评分或渥太华评分量表，对肠道准备质量进行分段评分）；次要结局指标：病人依从性、肠道息肉检出率（肠道准备的质量直接影响肠道的息肉检出率）。

1.2.2 排除标准 ①文盲、智障、聋哑等特殊人群；胃肠道穿孔、消化道大出血等特殊病种人群；不愿意配合检查者。②研究中对照组不是常规护理；护理措施不是护理干预性的文献。③肠道准备质量不是主要结局指标的文献。④数据报告不完整或重复发表的文献。

1.3 文献筛选与资料提取 根据文献的纳入、排除标准，由2 名系统学习过循证医学的研究员分别独立进行文献的筛选，首先对标题和摘要进行初筛，再对全文进一步筛选，并剔除无法获取全文或不符合纳入标准的中英文文献。对难以确定的文献或有意见冲突时，由科内循证护理小组最终裁定是否纳入。并提取文献的作者、发表年份、研究类型、样本量、干预措施、对照措施、结局指标等。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价 由2 名研究员单独评读，采用Cochrane Handbook 5.1.0 推荐的RCT 偏倚风险评估工具[12]对所有纳入的文献进行方法学质量评价。分别从随机序列产生、分配隐藏、参与者和研究者盲法、数据结果的完整性、选择性报告以及其他偏倚来源共6 个方面进行评价。若研究完全符合上述6 项标准，则说明偏倚的发生可能性最小，为A 级；若部分满足上述标准，则说明偏倚的发生可能为中等，为B 级；若完全不满足上述标准，则偏倚可能性高，为C 级。

1.5 统计学方法 本研究采用StataSE 15 统计软件和Addis1.16.6 软件进行直接和网状Meta 分析。先使用StataSE 15 软件进行传统Meta 分析，对结局指标采用比值比（odds ratio，OR） 为效应统计指标，并计算效应量的95%置信区间（confidence interval，CI），以P＜0.05 为差异有统计学意义。各研究结果间的异质性运用Cochrane Q 检验（检验水准为α=0.1）并结合使用I2评估异质性的大小。若各研究结果间异质性可接受，则采用固定效应模型进行分析；否则采用随机效应模型进行分析。再使用Addis 软件绘制贝叶斯网状关系图，以显示不同护理干预方式之间存在的直接与间接比较关系。采用Gelman 等所提出的计算潜在尺度减少因子（potential scale reduction factor，PSRF）的方式来诊断模型收敛程度，如果PSRF 值趋向于1 则提示模型收敛满意[13]。将模型初次更新迭代次数设定为10 000 次，继续更新迭代次数设定为100 000，前10 000次退火用以消除初始值影响，从10 001 次后开始抽样。迭代收敛性通过迭代轨迹判断，从20 001 次开始抽样。借用马尔可夫链‐蒙特卡罗（MCMC）算法得出等级排序概率图，对每个护理干预方式的结局指标进行排序。

2 结果

2.1 文献检索结果 初筛获得文献915 篇，经End‐NoteX7 删除重复文献并通过阅读题目及摘要排除与主题不相关的文献后为77 篇，再进一步阅读全文，最终纳入10 篇符合条件的RCT，见图1。其中英文文献8 篇[10，14‐20]，中 文 文 献2 篇[21‐22]，样 本 量 为4 753 例。纳 入文献的一般资料见表1。

2.2 纳入研究的质量评价 10 篇文献的质量评价结果见表2。不同干预方式的网状关系图见图2。10 篇研究中有3 篇未提及明确的随机方法，5 篇文献做到了明确的分配隐藏，7 篇文献做到了结果测评者盲法，6篇文献做到了干预者盲法。

2.3 传统Meta 分析 从图3 可见，I2=0.0%，P均＞0.1，说明各研究间的异质性小，采用固定效应模型进行分析。干预组在肠道准备质量、息肉检出率和病人依从性方面都优于对照组。见图3。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入文献的一般资料

表2 纳入文献的质量评价结果

图2 纳入干预措施的网状关系图

图3 传统Meta 分析森林图

2.4 网状Meta 分析 本研究采用Addis1.16.6 软件和StataSE 15软件进行网状Meta分析，使用Addis1.16.6软件运算后，PSRF 值显示均为1，提示模型收敛性较好，能有效地预测数据。采用StataSE 15 软件实现数据的一致性检验，使用节点劈裂法分析显示P＞0.05，说明直接比较与间接比较的结果符合一致性。10 种护理干预方式比较结果显示，信息软件、多媒体教育、微信、教育视频、个体化健康教育、短信服务、电话教育、电话再教育、视频并复述作为检查前的护理干预方式进行相关健康教育较常规健康指导在提高肠道准备质量方面均有优势。

2.4.1 肠道准备质量效果的网状Meta 分析结果 相应的Addis 排序概率结果显示，提高肠道准备质量效果的前4 位的优先顺序依次为：个体化健康教育、教育视频、视频并复述的健康教育方式和以微信方式进行健康指导，而排在最后的则是常规健康指导。见图4、图5。

2.4.2 病人依从性效果的网状Meta 分析结果 相应的Addis 排序概率结果显示，不同护理干预或健康指导方式对提高门诊病人肠道准备的依从性优先顺序依次为：个体化健康教育、微信方式、电话再教育、电话教育、常规教育指导。见图6、图7。

图4 不同干预方式对肠道准备质量的网状Meta 分析结果[OR（95%CI）]

图5 ADDIS 软件运算的肠道准备质量的排序概率图

图6 不同干预方式对病人依从性影响的网状Meta 分析结果[OR（95%CI）]

图7 Addis 软件运算病人依从性排序概率图

2.4.3 肠道息肉检出率效果的网状Meta 分析结果相应的Addis 排序概率结果显示，不同干预方式对肠道息肉检出率效果的优先顺序依次为：电话再教育、短信服务、电话教育、常规教育指导、教育视频。见图8、图9。

图8 不同干预方式对肠道息肉检出的网状Meta 分析结果[OR（95%CI）]

图9 Addis 软件运算息肉检出率排序概率图

3 讨论

本研究共纳入了10 篇RCT，对主要的10 种护理干预方式或健康指导在提高门诊病人肠道准备质量方面的效果借助于贝叶斯网状Meta 分析进行比较分析。根据本研究软件所提供的节点分析显示直接与间接比较的结果无明显不一致性。网状Meta 分析结果显示，在肠道准备质量方面，个体化健康教育、教育视频、视频并复述和以微信方式进行护理干预效果排序在前；在病人依从性方面，个体化健康教育、微信方式、电话再教育进行护理干预效果较好；在肠道息肉检出率方面，电话再教育、短信服务进行干预效果较好。

3.1 网状Meta 分析结果 由于行肠镜检查的门诊病人多缺乏相关专业知识，且没有护士及时的监督、追踪及提醒，故而缺乏及时、正确的健康教育，所以部分门诊病人的肠道准备质量多不理想。故本研究纳入了10 篇相关的文献，对不同护理干预或健康指导对门诊病人的肠道准备质量效果进行分析。传统Meta 分析在门诊病人的肠道准备质量、病人依从性和息肉检出率方面，在常规健康指导基础上，采用强化护理干预或健康指导如电话、短信、视频教育、个体化健康教育所实施的效果均显著。结果显示，在肠道准备质量方面，个体化健康教育方式效果最优，其次是教育视频、基于微信的健康指导和电话式健康指导，从而为临床护理对门诊病人的肠道准备实践提供一定的参考。

肠道清洁度与护理人员在结肠镜检查前护理健康宣教有着密切的关系[23]。个体化健康教育是针对不同人群、分析影响肠道准备的各种因素，从而给予有针对性的个体化健康教育方式，有利于促进病人更好地掌握相关知识，以提高病人的遵医依从性，从而达到良好的肠道清洁效果。通过互联网使用教育视频在很多领域都已经得到使用和好评，有研究报告了视频剪辑作为向病人提供教育视频平台的好处[24‐26]。教育视频可以让病人通过简单的文字、插图和视频剪辑更容易地了解并理解肠道准备过程，从而提高病人对肠道准备的依从性，提高肠道准备质量。运用微信推送健康指导内容，操作简单、经济实惠且形式多样化，包括文字、语音短信、小视频、图片等，且内容可反复查看，可以满足不同人群，让病人足不出户即可获得肠道准备的相关健康指导，从而提高了病人的肠道准备依从性和质量。目前，行肠镜检查的门诊病人的常规健康指导多在预约时告知，多数病人预约时间较长，有文献报道，延长预约等待时间超过16 周会增加肠道准备的不良风险[27]。在预约时的相关宣教告知，随着时间的延长，相关肠道准备说明就渐渐被遗忘，表明检查前有效的提醒系统对于更好的肠道准备起着重要作用。因此，检查前1 d 以电话或短信方式进行相关强化健康指导对于肠道准备质量有着显著的效果，而充分的肠道清洁可以提高肠镜下的息肉检出率。当然，影响息肉检出率的因素很多，包括病人的性别、年龄、体质指数、饮酒或吸烟、饮食习惯等，亦存在一定的地区差异。Mari等[28]指出，根据地区差异，结直肠息肉检出率可能受内镜检查率以及该国家或地区特有的可调节风险因素的影响。

3.2 本研究的优势与局限性 本研究比较多种护理干预方式在门诊病人肠道准备质量效果的网状Meta分析，发现个体化健康教育在肠镜检查前对肠道准备质量效果最佳。本研究纳入的10 篇RCT 中，有部分文献没有报告明确的随机方法和分配隐藏方法，可能存在一定的选择性偏倚、实施及测量偏倚；其次，部分文献纳入的研究对象样本量较小；只有部分文献报告了本研究网状Meta 分析所关注的所有结局指标；部分文献并未报告干预过程中病人的舒适度、有无其他并发症等。此外，本研究纳入的10 篇文献中肠道准备质量评估工具不完全一致，其中3 篇研究[10，21‐22]采用波士顿肠道评分量表，其余为渥太华评分量表。以上存在的不足均可影响本次研究的论证强度，还需要更多的设计严谨、大样本量的文献以进一步证实。

4 小结

检查前实施健康指导或护理干预是提高病人结肠镜检查前肠道准备质量的有效方法[29]。基于本次研究的网状Meta 分析，比较了基于常规护理干预的10 种不同护理干预方式在门诊病人肠道准备质量上的效果，发现个体化健康教育效果最优。有研究显示，肠道准备质量确实与病人相关因素（如长期便秘、肠道活动功能障碍等）有关[30‐31]，因此，有必要对病人有针对性地进行个体化健康教育。在以后的研究中，还需要设计严谨、多中心、大样本量的RCT 来证实本结论，并建议考虑增加病人舒适度和满意度等指标，以期为临床提供更优质的护理干预方式。