内关穴按压改善癌症病人化疗相关性恶心、呕吐效果的Meta 分析

陈 凤，杨 雪，刘 丽，李 乐，王益平

（西南医科大学附属中医医院，四川646000）

癌症已成为世界性重大公共卫生问题，给社会和家庭造成了沉重的经济负担。一份关于全球癌症负担的现状报告显示，到2018 年，预计将有1 810 万例新发癌症病例和960 万例癌症死亡病例[1]。根据国家统计局数据显示，我国2015 年居民恶性肿瘤的死亡率在各类疾病中居首位，其中城市居民恶性肿瘤死亡率占总死亡率的26.44%，农村居民占23.22%，严重威胁着我国居民的健康和社会发展[2]。化疗是癌症病人常见的治疗方法之一，化疗药物可通过激活存在于脑后区域的神经递质受体，常引起病人严重的化疗相关性恶心、呕 吐（chemotherapy ‐ induced nausea and vomiting，CINV），给病人带来极大的不适，增加了病人的经济负担，降低了生存质量[3‐4]。尽管可以使用止吐药，但在接受中度和高度致吐性化疗方案中，约60%的病人仍经历了呕心、呕吐[5]。因此，医护人员应加强对化疗病人恶心和呕吐的管理。中医学在癌症治疗相关领域发挥着独特的优势，其中内关穴作为手厥阴心包经之络穴，具有宁心安神、宽胸理气、和胃降逆的功效，故按揉此穴具有止吐的功效[6]。但有研究表明，内关穴按压不能缓解化疗后引起的恶心、呕吐症状[7]。因此，本研究采用Meta 分析的方法，对内关穴按压缓解癌症病人化疗引起的恶心、呕吐症状进行系统评价，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索Medline、EMbase、Co‐chrane Library、CINAHL、Web of Science、中国生物医学数据库、万方数据库、中国知网（CNKI）和维普中文科技期刊数据库。中文检索词为：“穴位按摩”OR“穴位按压”OR“穴位指压”OR“穴位疗法”AND“呕心”OR“呕吐”OR“干呕”AND“恶性肿瘤”OR“肿瘤”OR“癌症”AND“化疗”OR“化学疗法”AND“随机”OR“对照”OR“临床试验”。英文检索词为：“acupressure”OR“ Zhi Ya therapy ”OR“acupuncture therapy”OR“Po‐nit PC6”AND“ nausea”OR“vomiting”OR“emesis”AND“cancer”AND“chemotherapy”AND“random”OR“control”OR“placebo”OR“clinical trial”。检索时间为建库至2018 年12 月4 日，检索时不限制语言，检索策略采用主题词和自由词相结合的方式。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 ①随机对照试验研究（RCT）；②研究对象：确诊为癌症并接受化疗方案者；③干预措施：试验组采用止吐药联合内关穴按压，对照组采用止吐药或止吐药联合安慰剂；④结局指标：恶心、呕吐和干呕指数量表（Rhodes' Index of Nausea，Vomiting，and Retching，INVR）进行评估，该量表包括症状经历时间分量表、症状发生频率分量表及症状严重程度分量表3 个部分；⑤语言为中文或英文。

1.2.2 排除标准 ①重复发表文献；②除干预措施外，试验组存在与对照组不同的处理方法；③文献数据无法提取；④非RCT 研究或无法获取原文的研究。

1.3 文献筛选与数据提取 由两名研究者对文献进行严格的筛选，排除重复或无相关性文献，若出现分歧，由双方讨论解决或第三方进行评定。对于不能获取全文或存在数据缺失的文献，则通过联系作者获取完整的信息。根据纳入标准对文献全文进行核对，以确定最终纳入的研究数目。对于符合纳入和排除标准的文献，进行数据提取，内容包括：①文献的基本信息，如发表年份、作者、发表时间、发表地区等；②研究设计：随机分配的方法、研究对象、干预措施、结局指标、失访、退出及脱落等情况。

1.4 文献质量评价 采用Cochrane 评价员手册5.1.0推荐的质量评价方法及偏倚风险评估工具，由两名研究者独立完成所纳入文献的质量评价。评价内容包括：①随机序列产生；②分配隐藏；③盲法；④结局数据的完整性；⑤发表偏倚；⑥其他偏倚。根据标准，对每项做出偏倚风险高、偏倚风险低和不清楚的判断，若在评价中存在争议，则请第三方进行评定。

1.5 统计学方法 本研究采用Revman 5.3 软件对资料进行统计分析，所纳入的结局指标均为连续性变量，因此采用均方差（mean difference，MD）作为效应量。用χ2检验和I2统计量分析各试验间的异质性，若出现P≥0.1，I2≤50%，则异质性可接受，采用固定效应模型合并分析；若出现P＜0.1，I2＞50%，则异质性较大，采用随机效应模型合并分析。敏感性分析采用每次去除1个独立研究后再重新进行统计的方法。

2 结果

2.1 文献筛选 初检文献570 篇，其中中文文献223篇，英文文献347 篇。经EndnoteX8 软件剔除重复文献209 篇；进一步阅读文题与摘要，排除文献287 篇；经仔细阅读全文后排除63 篇，最终纳入文献11 篇，其中英文10 篇，中文1 篇，纳入流程见图1。

图1 文献纳入流程图

2.2 纳入文献的基本特征 本次Meta 分析纳入文献11 篇，涉及癌症病人606 例，其中试验组304 例，对照组302 例，纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3 纳入文献的质量评价 采用Cochrane 系统评价员评价手册Version5.1.0 版本进行文献质量及等级评估，具体情况见表2 和图2。

表2 纳入文献的质量评价

图2 偏倚风险百分图

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 恶心症状的严重程度 纳入的7 篇文献共涉及331 例病人，其中试验组166 例，对照组165 例，对恶心症状严重程度积分进行异质性检验，P＜0.000 01，I2=97%，采用随机效应模型进行分析。结果显示，内关穴按压能改善癌症化疗病人恶心症状的严重程度[MD=−1.75，95%CI（−2.95，−0.55），P=0.004]，具体见图3。

图3 两组恶心症状严重程度积分的Meta 分析

2.4.2 呕吐症状的严重程度 7 篇文献对呕吐症状严重程度进行报道，共460 例病人，其中试验组229 例，对照组231 例，异质性检验显示，P＜0.000 01，I2=93%，采用随机效应模型进行分析。结果显示，内关穴按压能改善癌症病人化疗引起的呕吐症状严重程度积分[MD=−1.10，93%CI（−1.87，−0.33），P=0.005]，具 体见图4。2.4.3 干呕症状的严重程度 2 篇文献对干呕症状严重程度进行报道，涉及100 例病人，其中试验组49 例，对照组51 例，异质性检验显示，P=0.83，I2=0%），因此采用固定效应模型进行分析。结果显示，内关穴按压尚不能改善癌症病人化疗引起干呕症状的严重程度积分[MD=−0.40，95%CI（−0.90，0.10），P=0.12]，具体见图5。

图4 两组呕吐症状严重程度的Meta 分析

图5 两组干呕症状严重程度的Meta 分析

2.4.4 恶心症状发生频率 8 篇文献对恶心发生频率积分进行报道，330 例病人，其中试验组163 例，对照组167 例，异质性检验有统计学意义（P=0.000 4，I2=73%），因此采用随机效应模型进行分析。结果显示内关穴按压能改善癌症病人化疗引起的恶心发生频率积分[MD=−0.84，95%CI（−1.37，−0.31），P=0.002]，具体情况见图6。

图6 两组恶心发生频率积分的Meta 分析结果

2.4.5 呕吐症状发生频率 6 篇文献对呕吐发生频率进行报道，共382 例病人，其中试验组191 例，对照组191 例，异质性检验具有统计学意义（P＜0.000 01，I2=86%），因此采用随机效应模型进行分析。结果显示内关穴按压能改善癌症病人化疗引起的呕吐症状发生频率 积 分[MD=−0.64，95%CI（−1.24， −0.05），P=0.03]，具体情况见图7。

图7 两组呕吐发生频率的Meta 分析

2.4.6 干呕症状发生频率 4 篇文献对干呕发生频率进行报道，涉及174 例病人，其中试验组88 例，对照组86 例，异质性检验显示，P=0.73，I2=0%，因此采用固定效应模型进行分析。结果显示，内关穴按压能改善癌症病人化疗引起的干呕症状发生频率[MD=−0.31，95%CI（−0.53，−0.09），P=0.006]，具体见图8。

图8 两组干呕发生频率的Meta 分析

2.4.7 呕吐症状经历时间 4篇文献对呕吐症状经历时间进行报道，共300 例病人，其中试验组149 例，对照组151例，异质性检验有统计学意义（P=0.004，I2=78%），因此采用随机效应模型进行分析。结果显示内关穴按压不能改善癌症病人化疗引起的呕吐症状经历时间积分[MD=−0.52，95%CI（−1.21，0.17），P=0.14]，具 体情况见图9。

图9 两组呕吐症状经历时间的Meta 分析

2.5 敏感性分析和发表偏倚分析 通过逐篇剔除文献后，重新评估合并效应量的方式进行敏感性分析。剔除较低质量文献（齐亚萌等[6]和Shin 等[10]具有改善效果的影响。选取纳入研究的呕吐症状严重程度为指标，以MD 值为横坐标，SE（MD）值为纵坐标绘制漏斗图，散点主要集中在图形上部，虚线左右两边不完全呈对称分布，提示存在一定发表偏倚，具体见图10。

图10 穴位按压对呕吐症状严重程度影响的漏斗图

3 讨论

3.1 结果分析 本次研究共纳入11 篇文献，共606 例病人。Meta 分析结果显示，内关穴按压能有效改善癌症病人化疗引起的恶心、呕吐症状的严重程度，降低呕吐、干呕、恶心发生频率，试验组疗效优于对照组，差异具有统计学意义。但对于改善干呕症状严重程度、呕吐症状发生频率和呕吐症状经历时间，效果不明显（P＞0.05）。穴位按压作为改善CINV 的有效辅助治疗措施，其具有经济、方便和易于病人接受的特点。中医学认为CINV 是因化疗药物之毒，扰乱人体的气血，邪损伤了脾胃，从而导致其失降失调。内关穴属于“手厥阴心包经”穴，位于手腕掌面横纹肌上二寸，通过按摩可疏通经络，调节气的运行[17]。CINV 的机制与5‐羟色胺和P物质等神经递质有关，研究发现，通过刺激内关穴，能有效降低血浆和肠道组织汇总的5‐羟色胺浓度[18]，解释了内关穴按压的具体作用机制。

3.2 纳入文献的质量分析 本研究纳入的11 篇文献中，有8 篇文献具体描述了随机方法，3 篇文献报道采用了盲法，所有文献均进行了意向性分析，在一般资料方面均具有可比性。经文献质量评价后，A 级文献质量为2 篇，B 级为7 篇，C 级为2 篇，提示文献质量中等，2 篇评分较低的文献存在随机序列产生不合理及未使用盲法等问题。

3.3 本研究的不足 ①仅纳入了中文和英文文献，发表语言为韩语、德语、意大利语等文献未纳入，可能产生发表性偏倚；②由于纳入文献的干预方案及评价方法等方面因素的影响，可能导致Meta 分析结果异质性增加；③本研究仅纳入两篇文献分析显示，内关穴按压不能改善化疗引起的干呕症状严重程度，由于样本量较小，后续可扩大样本量进行分析其疗效；④大多数文献盲法及分配隐藏条目报道不清楚，所纳入文献质量中等，所得结论有待用更高质量的RCT 来证实。

4 小结

目前，临床上有多采用药物疗法来缓解CINV，内关穴按压作为简单、经济且非侵入的辅助治疗方法，能有改善CINV，减轻化疗病人的不适，从而提高生存质量。本研究结果表明，内关穴按压对CINV 的临床疗效肯定，但在改善干呕症状严重程度上效果不明显。且所纳入的文献存在方法学信息不全的问题，建议在以后的研究中提高纳入文献的质量，尽量纳入随机、分配隐藏、盲法及具有统一疗效评定标准的研究，为临床实践提供更为真实可靠的证据。