强化胰岛素治疗对ICU重症颅脑损伤和并应激性高血糖患者预后的影响

林长亮 冯星火

作者单位：110016 沈阳，辽宁省人民医院重症医学科

重度颅脑损伤(s T B I)是重症医学监护室(ICU)常见的创伤性疾病之一，据报道其病死率在36.8%～68.3%[1]。由于sTBI患者中枢神经系统损伤较重，90%甚至更多的患者处于应激状态，因此在各种病理生理机制作用下表现为应激性高血糖[2]。应激性高血糖可抑制患者的免疫功能，增加住院期间并发症发生率，不利于sTBI患者度过危险期[3]。因此，临床上应重视应激性高血糖带来的危害。为此，收集我院ICU近年来收治的重症颅脑损伤并应激性高血糖患者，探讨强化胰岛素治疗对其预后的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2015年1月—2018年12月收治的sTBI并应激性高血糖患者260例；sTBI诊断参照《中国颅脑创伤外科手术指南》：影像学证实存在脑实质组织损伤(如挫裂伤、水肿)，中线移位结构均＞1 cm；伴有不同程度意识障碍；查体可见单侧或双侧瞳孔散大[4]。采用随机方法将入组患者分为观察组和对照组各130例，两组患者各基础资料差异均无统计学意义(P＞0.05)。具有可比性。见表1。本研究已经我院伦理委员会批准。

1.2 纳排标准 纳入标准：年龄≥30岁；预期生存时间＞1周；颅脑创伤为重度；无意愿接受手术治疗或一般状况不适合手术治疗；入院时GCS评分3～8分[5]。排除标准：观察期间死亡；合并中枢神经系统器质性疾病；长期服用激素等导致血糖升高类药物；合并内分泌系统及代谢性疾病；存在心理疾病家族史；无意愿参与本研究。

1.3 治疗方法 患者入院后均给与常规治疗，包括机械通气、肠外营养、营养脑神经、抑酸、防止感染等；两组均采用胰岛素微泵注射控制血糖。对照组将血糖控制在6.1～11.0 mmol/L；观察组强化血糖控制，进一步控制在＜6.1 mmol/L[6]。降糖的同时予以严密血糖监测，日间监测1次/2 h，夜间监测1次/4 h，以24 h内血糖均值作为当日血糖结果[7]。

1.4 研究方法 记录两组治疗期间[治疗前(D0)及治疗1 d(D1)、3 d(D3)、5 d(D5)、7 d(D7)]血糖控制情况；比较两组机械通气时间、ICU治疗时间和总住院时间；比较两组治疗结局，如低血糖、院内感染、死亡等，调查时间涵盖住院治疗期间和治疗结束后6个月[8]。

1.5 统计分析 采用SPSS 28.0软件进行数据处理，符合正态分布方差齐的数据以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以构成比或率表示，根据适用条件组间比较采用χ2检验或校正χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组血糖波动情况 如表2所示，两组D1、D3、D5、D7血糖差异均有统计学意义(P＜0.05)。这说明经胰岛素微泵治疗后，对照组和观察组均于治疗3 d后血糖趋于稳定，观察条件稳定。

2.2 两组住院治疗情况 如表3所示，两组机械通气时间、ICU治疗时间和总住院时间差异均有统计学意义(P＜0.05)。这说明强化胰岛素治疗能加速患者康复。

表1 对照组和观察组各项基线资料比较

表2 对照组和观察组血糖波动情况(mmol/L)

表3 对照组和观察组住院治疗情况(d)

2.3 两组随访情况 如表4所示，治疗期间两组低血糖发生情况差异无统计学意义(P＞0.05)，而院内感染发生情况差异均有统计学意义(P ＜0.05)；出院6个月随访显示，两组死亡发生情况差异均有统计学意义(P＜0.05)。这说明强化胰岛素治疗能改善患者预后。

表4 对照组和观察组随访情况[例(%)]

3 讨论

重度颅脑损伤(sTBI)是临床常见危急重症之一，患者在严重创伤作用下机体处于较高的应激状态。在应激状态下，由于胰岛素作用的反向调节以及胰岛素抵抗作用的增强，出现应激性高血糖。而且，在这种血糖反应性升高的过程中还伴随着多种免疫细胞和炎性因子的协同作用[9]。传统理论认为，sTBI后中枢神经系统代谢速率上调，将血糖维持在略高水平有利于适应脑组织高代谢要求。然而后续研究发现，高血糖水平与能量供应水平并非平行关系，而高血糖所带来的危害也不应被忽视。首先，高血糖能抑制机体免疫反应，增加感染发生风险；其次，高血糖能进一步加剧炎性组织介导的血管内皮损伤；此外，高血糖还会上调血管内皮活动，促进血管收缩加重脑组织缺血缺氧[10]。因此，近年来重症医学领域越来越倾向于应激性高血糖不应该将血糖控制在“可接受的略升高水平”，而是倾向于“进一步强化降糖”[11]。本研究中，我们收集了近年来我院收治的sTBI病例130例，旨在从住院治疗和随访情况探讨强化胰岛素治疗对sTBI并应激性高血糖的治疗情况。首先，我们将对照组血糖目标设定在6.1～11.0 mmol/L，而将观察组血糖目标设定在＜6.1 mmol/L。我们对后续血糖监测显示，两组均于治疗3 d后血糖达到试验设计目标，满足后续观察条件。两组住院治疗结果显示，观察组机械通气时间、ICU治疗时间和总住院时间均短于对照组，这说明强化胰岛素治疗是患者中枢神经功能(自主呼吸)恢复更快，因此减少入住ICU和总住院时间。两组随访结果显示，治疗期间由于血糖监测严密，两组低血糖发生情况无明显差别；而观察组院内感染发生率更低，出院6个月内病死率更低，这均体现了强化胰岛素治疗的优势，这与李火平等的研究结果类似[12]。综上所述，对于sTBI并应激性高血糖患者，应该在严密监测血糖的情况下降血糖进一步降低至＜6.1 mmol/L，以期加快患者恢复并改善预后。