以癫痫起病结节性硬化症患者的临床诊治及基因特点回顾性分析

杨皓翔， 褚 旭， 夏 敏， 张彦可， 李秋波， 张军臣， 孔庆霞

结节性硬化症是一种常染色体显性遗传疾病，位于9号染色体的TSC1或位于16号染色体的TSC2的杂合突变是主要原因，发病率为1/6000～1/10000[1]。回顾TSC的历史：从1835年面部血管纤维瘤图片首次出现在皮肤病图谱中，到1880年法国神经病学家Bourneville首次报告并命名TSC，再到1993年、1997年分别确定TSC2和TSC1突变位点。TSC会引起神经系统、皮肤、心脏、肾脏等多器官改变，神经系统改变以癫痫、发育迟滞、局灶性神经功能缺失为主，尤以TSC相关癫痫(TSC-related epilepsy,TRE)最为常见，其中70%为药物难治性癫痫，是患者最常见的就诊原因[2,3]。癫痫发作出现年龄越小越易出现精神发育迟滞，患者易误诊为原发性癫痫[4]。本研究回顾分析TRE患者临床特点和基因检测结果，为广大TSC患者带来更有效的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集10例患者基本信息，性别、年龄、发病年龄、出生情况、发作形式、用药情况等。

1.2 入组对象 纳入标准:(1)2014年11月-2019年11月，我院神经内科、神经外科、儿科收治的确诊结节性硬化症患者;(2)符合2012年国际TSC共识会议[5]最新修订的诊断标准，包括基因诊断、临床诊断。排除标准:(1)排除其他疾病所致脑部病变及癫痫发作者;(2)排除TSC合并其他脑部损伤，如合并脑外伤、脑血管病、脑炎等。

1.3 辅助检查方法 视频脑电图:用Nicolet One视频脑电分析系统放置21导头皮电极，行长程视频脑电监测，记录到两次癫痫发作为终止。癫痫序列MRI:用3.0 T超导型磁共振系统进行常规横轴位、冠状位及矢状位T1WI、T2WI、T2-Flair序列。PET-MR融合:将同一患者的MRI DICOM数据与PET/CT DICOM数据通过“PET/CT内置3D Fusion”软件进行自动融合。手术及病理学:术中行电生理监测，在保护功能前提下全切除致痫结节及相关皮质，取病变脑组织，术后HE染色，于光镜下观察组织神经元形态、结构。

1.4 基因检测 提取血液样本的基因组DNA，进行PCR文库扩增及纯化，对扩增后的产物进行测序，然后进行数据分析，经过一代测序验证排除二代测序中的假阳性位点。

1.5 预后随访 电话或门诊随访，明确患者治疗后癫痫发作情况，有无术后并发症。

2 结 果

2.1 基本信息 女性3例，男性7例,年龄4 m～24岁，病程1 m～5 y；首次发作:4例3岁前，5例3～6岁，1例19岁；首次发作形式:5例局灶性发作,5例阵挛性发作；药物控制:6人(雷帕霉素3人)，手术4人(见表1)。

2.2 视频脑电图结果 7例单侧癫痫样放电，以中高波幅的尖波、棘慢、尖慢波为著;3例双侧癫痫样放电(见表2)。

2.3 癫痫序列MRI结果 4例为单侧室管膜下或皮质下结节;5例双侧室管膜下或皮质下结节;1例Dandy-Walker畸形(见表2)。

2.4 手术及病理学结果 致痫灶定位精确4人，行手术治疗，4例患者脑组织切片示正常6层结构消失，可见未成熟神经元，皮质神经元结构紊乱(见表2)。

2.5 基因检测结果 TSC1基因突变5人，TSC2基因突变5人；家系突变7例；无义突变4人，移码突变2人，错义突变2人，剪切变异1人，错义合并移码突变1人。4例手术患者均为无义突变(见表2)。

2.6 术后随访 手术4人均未再出现癫痫发作，3例雷帕霉素控制，癫痫发作较前改善显著。详细介绍患者例1诊治经过和基因特点。男，24岁，发作性肢体抽搐5 y，现1 m发作一次，均为夜间发作，服用奥卡西平、丙戊酸钠缓释片，治疗效果差。患者皮肤表现：面部皮脂腺瘤,背部鲛鱼皮斑,右下肢白灰叶状斑,色素脱失斑,趾甲下纤维瘤(见图1左)。视频脑电图：清醒期右前部导联可见散在或成簇出现的中高波幅尖波；睡眠期可见双侧前额、双前颞部导联散在中等波幅棘慢波、尖慢复合波，右侧前额为著(见图2)。影像学结果显示：A：CT示右额叶未见异常密度影，左侧侧脑室钙化，提示结节性硬化；B：T1加权示右侧额叶皮质下局限性信号减低；C：T2加权示相应部位信号略增高；D：T2-FLAIR示相应部位信号更显著；E：PET-MRI融合显示右侧额叶皮质下局限性代谢减低；F：术后头部CT(见图1右)。行手术治疗，术中电生理监测见右侧额叶前部高波幅尖波发放，质地硬，术中诊断为结节性硬化，切除右侧前额叶至颅底。病理结果：局部皮质神经元排列紊乱，可见未成熟神经元，部分区域胶质细胞轻度增生(见图3左)。对患者家系血样进行基因检测：在受检者TSC1基因发现c.1525C>T的杂合核苷酸变异，该变异导致编译第509号氨基酸Arg的密码子变为终止密码子(p.Arg509Ter)，从而使肽链合成提前终止，其母亲未发现变异(见图3右)。术后继续口服奥卡西平、丙戊酸钠缓释片，随访患者未出现癫痫发作，无其他并发症。

表1 10例患者基本临床资料

表2 10例患者辅助检查及基因检测结果

图1 例1皮肤临床表现和影像学检查结果

图2 例1脑电图检查结果

图3 例1病理学和基因检测结果

3 讨 论

Roach等[6]报道TSC是常染色体显性遗传病，本研究发现4例手术患者均为无义突变，因此我们猜想在TSC突变类型中，无义突变与损伤修复更容易失衡，进而对脑组织病变程度和部位影响更大。Aronow[7,8]等报道TSC2突变多出现室管膜下巨细胞型星形细胞瘤，而Jansen等[9]报道TSC2突变多为皮质结节异常，本研究4例手术患者未再出现癫痫发作，我们猜想癫痫样放电源于皮质结节并非室管膜下，因此无论TSC1/2发生无义突变，都可能引起皮质结节异常放电，所以基因突变类型与颅内结节部位存在明显相关性，其具体机制有待进一步研究。

国内报道[10]TSC散发型患者占70%，但本研究7例(70%)家系变异，可能是本研究样本量少产生偏倚所致。Laplante等[11,12]报道TSC突变后，表现为瘤样改变、TSC三联征等，本研究10例均癫痫发作，5例血管纤维瘤、皮脂腺瘤等皮肤表现，与报道符合。韩晓鸥等[13]报道TRE患者首次癫痫发作多为局灶性或阵挛性发作，后多转为复杂部分发作，本研究5例阵挛性发作，5例局灶性发作，与报道相符，因此对于年龄较小患儿发现痉挛性发作，需要行影像学及脑电图检查并及早治疗。

TSC发病早期干预治疗可改善患者临床症状、预后，并降低病死率[14,15]。mTOR抑制剂可显著缩小室管膜下巨细胞型星型细胞瘤的体积[16]。邹丽萍等[17,18]研究发现，雷帕霉素对TRE有效率达70%，3例患者服用雷帕霉素治疗，控制理想。Park等[19]报道TRE患者生酮饮食可以减少癫痫发作、改善认知，因此，药物与饮食治疗在TSC早期干预中有重要作用。

难治性TRE，手术是最重要的治疗。4例手术患者随访均未有癫痫发作。迷走神经刺激术(vagusnervestimulation,VNS)适用于术前评估无法定位的难治性TRE患者，Colicchio等[20,21]报道VNS术后超过30%的患者出现认知行为改善,儿童改善更为明显。

综上所述，TSC的临床表现具有高度异质性。患者中家系变异较高，无义突变对脑组织损害可能较重，多为皮质结节异常，手术治疗效果好，不适合手术治疗患者服用雷帕霉素控制理想。因此，对于TSC患者，完善基因检测明确突变类型，可以为临床治疗提供参考，对早诊治TSC具有重要的意义。本研究仍有许多不足之处，随访时间尚短,样本量较小,仅为阶段性研究，需扩大样本量和长期随访进一步明确TSC临床和基因特点，为TSC患者寻找更精准、更有效的治疗方案。