儿童颅咽管瘤术后继发全血细胞减少1例及文献复习

颅咽管瘤（Craniopharyngiom，CP）是一种罕见的低组织学恶性颅内肿瘤，每年每百万人中只有1～2例患病，5～14岁儿童和50～74岁成年人的发病率最高。头痛、视力障碍、生长迟缓和多尿是儿童颅咽管瘤在初步诊断时的典型临床表现[1]。颅咽管瘤首选手术治疗，但术后并发症多，尤其是内分泌功能障碍发生率高，主要表现为顽固性尿崩症、严重电解质紊乱及垂体前叶功能低下，这些是影响患者预后和生存的重要因素[2]。本研究报道1例CP患儿术后继发全血细胞减少案例，并复习相关文献，旨在加强临床医生对CP 术后患者激素补充、随访及并发症治疗等的重视。

1 临床资料

患儿，男，12岁，主因颅咽管瘤术后6年，恶心、纳差、乏力1周于2019年4月8日入院。患儿6年前无明显诱因出现头痛、嗜睡等症状，头颅CT 检查示颅咽管瘤，行手术治疗。术后半年颅咽管瘤复发，行两次放射治疗及1次γ刀治疗，3年前再次行开颅颅咽管瘤切除手术。术后给予泼尼松、左甲状腺素钠、醋酸去氨加压素替代治疗，存在服药不规律现象，未定期复查。患儿近2年激素替代治疗方案为泼尼松1.25mg/d、左甲状腺素钠75μg/d。1周前患儿受凉后出现鼻塞、流涕，无发热，后逐渐出现恶心、纳差、乏力症状，反应淡漠，尿量从5 000～ 6 000ml/24h 减少至3 000～4 000ml/24h，门诊以“腺垂体功能减退症”收入院。入院后查体：T 35℃，P 44次/min，R 18次/min，BP 113/59mmHg，神志淡漠，咽部充血，全身皮肤干燥粗糙，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率44次/min，律齐，心音低钝，腹部平坦，腹软无压痛，脾脏肋下可触及，双下肢无水肿。辅助检查：①垂体相关化验结果（见表1）；②血液学相关检查：血常规提示全血细胞减少（见表2）；凝血功能：凝血酶原时间：17.8s，凝血酶原比率：1.55，凝血酶原国际标准化比率：1.56；③其他检查：血清钠147～162mmol/L；血气分析：pH 值7.29；氧分压58.00mmHg；二氧化碳分压22.50mmHg；实际碳酸盐10.60mmol/L；全血剩余碱-14.42mmol/L；乳酸3.70mmol/L；氧饱和度88.20%。床旁腹部超声示脂肪肝，脾大、脾静脉扩张，胆囊、胰腺、双肾结构未见异常；床旁心脏彩超示射血分数68%，余未见异常。床旁胸片示双肺纹理增粗。患儿入院后予以静脉应用氢化可的松琥珀酸钠，调整优甲乐、醋酸去氨加压素等治疗后，血钠逐渐下降，最低至147mmol/L，精神状态较前好转。入院查血常规出现血小板下降，20h 后出现消化道出血、颅内出血。给予气管插管呼吸机辅助呼吸，并行补液、止血、输血小板等综合治疗，患儿白细胞、血小板等变化，见表2。

表1 垂体相关化验结果

表2 血常规变化

经上述治疗后患儿仍有消化道出血，无意识恢复。家属放弃抢救，自动出院。出院诊断为：①腺垂体功能减退症、颅咽管瘤术后；②全血细胞减少症、消化道出血、颅内出血；③中枢性尿崩症、高钠血症；④上呼吸道感染；⑤I 型呼吸衰竭、代谢性酸中毒。

2 讨论

本例患儿既往有明确的颅咽管瘤手术、放射及γ刀治疗病史，术后未规律进行激素替代治疗，结合患者症状、查体、辅助检查等，颅咽管瘤术后、腺垂体功能减退症诊断明确，本次合并上呼吸道感染后腺垂体功能减退症状加重。

本例患儿颅咽管瘤术后出现了尿崩症、严重低钠血症等相关并发症，同时还出现了白细胞、红细胞、血小板等全血细胞减少，这是十分罕见的。在METSTR 及中文核心期刊文献中，共查阅到26个垂体功能低减后继发全血细胞减少的病例，其中只有4例明确为颅咽管瘤术后继发全血细胞减少。高萌等[3]报道了1例6岁女童，在颅咽管瘤切除术后未规律补充相关激素，术后17年出现了全血细胞减少、垂体危象，予以泼尼松龙、甲状腺素钠等激素替代后血液学指标恢复正常。另有3例颅咽管瘤患儿，术后未规律补充激素，出现全血细胞减少，伴有低体温症，最后通过补充激素，血液指标较前好转、体温恢复正常[4～6]。通过对上述病例的分析，我们应该更加重视儿童颅咽管瘤术后的激素补充、随访及相关并发症防治。

腺垂体功能减退症可导致全血细胞减少，经过分析既往病例发现，垂体前叶激素缺乏被认为在其中发挥重要作用。具体原因：①糖皮质激素（glucocorticoid，GC）可以刺激骨髓造血，红细胞生成素受体的祖细胞也有糖皮质激素受体，故GC 可通过作用于红系祖细胞上的糖皮质激素受体促进红细胞生成，增加对红细胞生成素的敏感性和反应，其还可以调节肾脏促红细胞生成素的生成[7]。②甲状腺激素可以直接影响红系前体的增殖活性。活跃的甲状腺激素直接刺激红细胞生成，缺乏时可致贫血。甲状腺功能减退时骨髓微环境处于低氧状态，导致骨髓增生不良、集落刺激因子及粒细胞释放因子的生成减少，引起粒细胞增生、成熟及释放障碍，表现为外周血粒细胞减少[3]。③其他激素如生长激素通过旁分泌胰岛素样生长因子-1 刺激红细胞和粒细胞集落的形成，睾酮也能直接刺激红细胞祖细胞，增加红细胞生成素的产生，增强红细胞生成素的作用[8]。

本例患儿较上述病例三系减少出现早、程度重，可能是由于该患儿术后垂体前叶激素未补充到生理剂量，加之患儿处于青春期前，未及时评估生长激素及性腺轴，最终导致不良后果。故处于青春期前后的患儿，在规律的糖皮质激素及甲状腺激素补充的基础上，也需关注生长激素及性腺轴激素的补充。颅咽管瘤术后引起的全血细胞减少病例十分罕见，故临床上易漏诊、误诊，对于颅咽管瘤术后的患儿，我们要做到多学科协作治疗、定期随访。在随访过程中应及时发现肿瘤复发，对水电解质及内分泌状态进行纠正和治疗，注意是否存在全血细胞减少这一罕见并发症，进行严格的术后激素替代治疗，监测体温、注意血常规变化，提高颅咽管瘤患者术后的生活质量。