集束化护理对预防新辅助化疗胃癌患者术后肺炎的效果评价

集束化护理（Bundle care）是指集合一系列专项的结构化方案，以循证基础为依据的护理措施，是一种采用有效的循证护理方法改善某种患者或人群的疾病不良结局或改善症状的措施整合[1]。加速康复外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）将微创与促进康复融合，围手术期应用集束化护理等措施，减少手术应激反应，进而减轻患者痛苦、减少术后并发症、缩短住院时间、降低医疗费用[2]。虽然集束化护理和加速康复外科越来越受到重视，但两者的具体措施仍未达成共识。围手术期肺部护理是集束化护理的重要组成部分之一，本研究探讨肺部集束化护理对预防新辅助化疗胃癌患者术后肺炎的作用。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择2014年1月～2018年1月在我院治疗的454例胃癌患者，其中男308例，女146例，平均年龄（59.0±1.0）岁。根据围手术期是否施行肺部集束化护理分为观察组（298例）和对照组（156例）。

1.2 纳入和排除标准纳入标准：①术前临床分期为Ⅲ期的胃腺癌；②术前行2～3个周期化疗；③行根治性手术；④临床病理资料完整；⑤随访可靠。排除标准：①术前诊断为肺炎；②严重的心、肝、肾等基础疾病；③姑息性切除；④因肿瘤出血、梗阻等急诊行手术治疗；⑤术中联合脏器切除。

1.3 护理方法对照组给予常规护理，观察组在常规护理的基础上给予集束化护理，具体方法：①术前护理：首先由护士对患者进行健康教育，缓解患者紧张焦虑情绪，同时争取患者和家属的理解和配合。有吸烟史者对其说明戒烟的重要性，并督促术前至少戒烟1个月。新辅助化疗期间要求患者进行口腔护理（每天刷牙及漱口至少2次），术前指导患者进行深呼吸功能训练及有效咳嗽训练，指导陪护者学会双手保护患者切口以减轻咳嗽引起的疼痛。爬楼梯训练：爬楼梯过程中调整呼吸节律，使用缩唇呼吸，若有明显气喘，可短暂休息，尽快继续运动，每次15～20min，根据自身情况安排运动次数。鼓励患者进行吹气球训练。针对已有肺部疾病者，应做好充分的术前准备，术前7d 雾化吸入支气管扩张剂加糖皮质激素，每天3次。②术中护理：术中注意患者保暖，腹腔冲洗液应加温至37℃，不推荐常规使用鼻胃管。③术后护理：患者术后返回病房，将床头抬高（＞30°），无需去枕平卧6h，清醒后适量床上活动，若条件允许，术后第1 天下床活动，每天至少起床3次，最好在吃饭时起床，并逐日增加饭量。鼓励患者每2h 深呼吸和有效咳嗽，适当补液。

1.4 术后肺炎的诊断标准目前术后肺炎的定义尚未统一，主要争议为术后发生的时间范围。较多学者将术后肺炎定义为手术后1个月内新发的肺炎，包括患者出院后至术后30d 内发生的肺炎[3]。2018年我国术后肺炎预防和专家共识中术后肺炎诊断标准为：同时满足以下3 项：①术后影像学证据证实。②至少符合以下1 项：发热（T＞38℃）且无其他原因；外周静脉血白细胞＞12×109/L 或＜4×109/L；年龄≥70岁因感染出现神经改变。③至少符合以下两项：新发的脓痰或痰性状改变；新出现咳嗽、呼吸困难或气促；原有的咳嗽、气促、呼吸困难加重；出现肺部啰音；氧需求量增加或需要机械通气支持[4]。

1.5 观察指标观察手术时间、术中出血量、术后胃管留置时间、术后住院时间、术后肺炎发生率及患者满意度。满意度由我院专项小组自制满意度调查表，在患者出院时对护理效果、护理管理、护理技能、护理人员的服务态度等方面进行问卷调查，总分为100 分。

1.6 统计学方法采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，符合正态分布计量资料用±s表示，采用t检验，符合偏态分布计量资料以中位数及四分位数表示，采用Mann-Whitney U 检验。计数资料采用卡方检验或Fisher 精确检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

454例患者中24例（5.3%）出现术后肺炎，平均发生时间为术后第（5.4±3.4）天。两组年龄、性别、手术方式、手术时间、体质指数、糖尿病、术前低蛋白血症、术中出血量、术后胃管留置时间、肺功能不全、手术切除范围、肿瘤大小、Borrmann 分型、吸烟史差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后肺炎发生率（3.7%）明显低于对照组（8.3%），术后住院时间短于对照组，患者满意度高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床资料比较

续表1

3 讨论

目前，手术是治疗胃癌的重要手段之一，然而胃的血供丰富、清扫淋巴结难度大，术后容易出现肺炎、吻合口瘘等并发症[5]。提高手术根治率并减少术后并发症，成为医护人员面临的重要挑战。近年来，快速康复外科已得到推广，通过围手术期基于循证医学采取多种模式的方法，减少手术应激反应和创伤，维持机体正常的生理和心理功能。

围手术期肺部护理尚缺乏统一实践指南。围手术期护理干预包括患者及家属的宣教、肺活量训练、保持口腔卫生及尽早下床活动。由于手术中使用肌松药，呼吸肌肌力及功能减弱，且术后疼痛、引流管牵拉及肠胀气使患者无法有效呼吸，造成肺泡膨胀不全；术后痰液无法咳出，细菌易生长，容易引发肺炎[6]。深呼吸功能训练使患者学会深胸式呼吸，有效咳嗽训练使患者学会深吸气后有效地咳嗽（有一定冲击力），所以术前指导患者进行深呼吸功能训练及有效咳嗽训练，能使分泌物在呼吸道震荡、流动和咳出。长期吸烟可使支气管粘膜受损、纤毛变短、鳞状上皮增生，粘液清除能力下降。此外，粘膜下腺体增生，引起粘液分泌增多。本研究对象为胃癌新辅助化疗患者，术前化疗2～3个周期，化疗时间约2个月，所以对于有既往吸烟史患者术前至少戒烟2个月[7]。Yang 等[8]发现肺功能不全是术后肺炎的高危因素，爬楼梯、吹气球可有效增强肺功能，因此鼓励患者术前进行肺功能训练以减少术后肺炎的发生。术中低体温可影响神经内分泌代谢，进而引起患者抵抗力下降，所以注意术中保暖，使用37℃温水冲洗腹腔。术中不推荐常规放置鼻胃管，因为留置的胃管使患者无法有效地咳嗽、咳痰及进行呼吸锻炼。鼓励患者早期下床活动，可以促进呼吸系统的恢复，减少肺部感染[9]。术中及术后适当补液，避免因补液不足引起低血容量导致的组织灌注不足，也应注意补液过多所致的肺水肿[10]。

本研究证实通过围手术期优化肺部护理可有效降低术后肺炎发生率，缩短住院时间，提高患者满意度。围手术期肺部护理的成功实施需要医护人员对患者进行宣教和监督，从而有利于患者术后康复。