经胸腔镜内固定手术治疗多发性肋骨骨折的临床疗效及肺通气障碍改善作用分析

罗 化, 彭建明, 袁跃西

(南华大学附属长沙中心医院，湖南 长沙 413000)

肋骨骨折为常见的钝性胸部创伤，主要由外界暴力所致，其中多发性肋骨骨折的病情严重，容易影响肺通气功能，严重时能够导致呼吸循环功能衰竭，引发气胸、呼吸困难等，直接威胁患者生命安全[1]。尽管部分单发肋骨骨折经保守治疗后治愈，但多发性肋骨骨折的胸壁损伤范围大，难以及时缓解患者距离胸痛，且无法主动咳嗽，术后胸廓多畸形愈合，有一定局限性。手术内固定是多发性肋骨骨折的主要治疗手段，可有效减轻患者胸痛症状，恢复胸廓稳定性，但传统内固定的创伤明显，不利于术后患者的恢复。近年来胸腔镜内固定术已逐渐开展于临床，具有创伤小、安全性高等特点[3]。尽管目前临床有关胸腔镜内固定手术治疗多发性肋骨骨折的报道较多，但缺乏对相关症状的影响研究。本研究主要分析经胸腔镜内固定手术治疗多发性肋骨骨折的临床疗效及肺通气障碍改善作用。

1 资料与方法

1.1一般资料:选择2017年10月至2019年1月在我院接受治疗的112例多发性肋骨骨折患者，纳入标准：依据外伤史、胸部疼痛症状和影像学检查确诊为闭合性肋骨骨折，且骨折>3根；受伤至入院时间在24h内；入院时生命体征稳定，意识清醒；胸痛明显；有手术指证；知情同意本研究。排除标准：肺脓肿、肺结核等严重呼吸系统病变；CT或X线检查提示骨折数小于3根，骨折断端完全错位骨折数小于2根；免疫系统病变；恶性肿瘤。所有患者按照简单随机法分为对照组(n=54)和治疗组(n=58)，对照组男30例，女24例；年龄21～67岁，平均(45.18±6.93)岁；受损原因：摔伤8例、暴力伤15例、挤压伤18例、车祸伤13例；骨折数3～4根41例，≥5根13例；骨折部位：单侧36例，双侧18例。治疗组男33例，女25例；年龄22～69岁，平均(46.03±6.15)岁；受损原因：摔伤10例、暴力伤18例、挤压伤18例、车祸伤12例；骨折数3～4根42例，≥5根16例；骨折部位：单侧33例，双侧25例。两组基础资料比较无统计学差异(P>0.05)。

1.2方法:对照组采用传统切开复位内固定手术，予以气管插管全身麻醉，取健侧卧位，根据骨折部位在胸部取6～30cm切口。切开肋间肌，取撑开器将肋间撑开，探查胸内脏器，必要时进行肺修补、止血等操作。探及肋骨骨折端并复位，取对应型号的镍钛记忆合金环抱器将接骨板在肋骨断端处固定，达到肋骨内固定。放置胸腔式引流管，关闭胸腔并包扎。治疗组采用胸腔镜内固定手术，患者予以双腔气管插管全身麻醉，取健侧卧位。以严重性骨折部位为手术中心，在骨折部位取3cm左右小口，于骨折线进行多个切口或者适当延长切口，使骨折断端充分显露。放置胸腔镜并探查胸腔，必要时进行肺修补、止血等操作。保护骨折处附近组织，将骨折端游离，依据骨折处肋骨弧度调整爪形接骨板弯曲弧度，使接骨板放置在骨折线中间。取组织钳将骨折线双侧接骨板及肋骨固定，依次固定骨折部位，确保胸内无出血后，关闭胸腔。两组术后均予以鼻导管吸氧，并应用抗感染、消炎、祛痰药物，积极预防并发症。统计两组手术情况、并发症发生情况。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效:于术后6个月进行疗效评价[5]，优：无胸部疼痛、呼吸恢复正常，胸部X线平片检查发现双侧胸廓对称，骨折对位满意，无胸廓畸形，且患侧胸壁畸形、塌陷等症状全部消失；良：胸壁疼痛不明显，呼吸通畅，胸部X线平片发现骨折对位较之前显著好转，胸廓畸形、塌陷基本消失，两侧胸廓形态基本恢复对称；可：呼吸较通畅，大幅度活动时胸部可产生疼痛，胸壁轻度塌陷，胸X线平片提示部分骨折对位不满意，患侧有轻度胸廓畸形或塌陷；差：胸壁显著疼痛，轻度反常呼吸，可见胸廓畸形，胸部X线平片发现骨折对位差，位移超过3cm，患侧胸廓畸形、塌陷无改善。(优+良例数)/总例数为优良率。

1.3.2视觉模拟评分(VAS):于术前、术后1d及3d进行VAS评价，总分为10分，分数越高提示疼痛越明显。

1.3.3血气分析:于术前、术后1d及3d进行，用血气分析仪测定动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)。

1.3.4肺通气功能:于术前、术后14d及6个月进行，用肺功能仪测定第1秒用力呼气容积(FEV1)、最大通气量(MVV)、用力肺活量(FVC)。

2 结 果

2.1两组手术情况比较:治疗组切口长度、手术时间、术中出血量、术后胸腔引流量、术后呼吸机时间和住院时间均少于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2两组临床疗效比较:治疗组优良率高于对照组，比较有统计学差异(P<0.05)，见表2。

表2 两组临床疗效比较n(%)

2.3两组手术前后VAS评分比较：术后1d、3d，两组VAS评分随着不同时间段变化均下降，但治疗组下降更明显，两组VAS评分在时间和组别之间有交互作用，即两组组间在术后1d、3d VAS评分均有统计学差异(P<0.05)，两组组内术后1d、3d VAS评分均有统计学差异(P<0.05)，见表3。

表3 两组手术前后VAS评分比较

2.4两组手术前后血气分析比较：术后1d、3d，两组PaCO2随着不同时间段变化均下降，PaO2随着不同时间段变化均上升，且治疗组变化更明显，两组PaCO2、PaO2在时间和组别之间有交互作用，即两组组间在术后1d、3d PaCO2、PaO2均有统计学差异(P<0.05)，两组组内术后1d、3d PaCO2、PaO2均有统计学差异(P<0.05)，见表4。

表4 两组手术前后血气分析比较

2.5两组手术前后肺通气功能比较：术后1d、3d，两组FEV1、MVV、FVC随着不同时间段变化均下降，治疗组低于对照组，两组FEV1、MVV、FVC在时间和组别之间有交互作用，即两组组间在术后1d、3d FEV1、MVV、FVC均有统计学差异(P<0.05)，两组组内术后1d、3d FEV1、MVV、FVC均有统计学差异(P<0.05)，见表5。

表5 两组手术前后肺通气功能比较

2.6两组并发症发生情况比较:治疗组发生率低于对照组(P<0.05)，见表6。

表6 两组并发症发生情况比较n(%)

3 讨 论

多发性肋骨骨折的病情严重，胸壁缺乏有效的肋骨支撑，降低胸壁结构完整性和稳定性，严重者容易发生连枷胸，引起呼吸循环系统改变。外固定在肋骨骨折中有一定疗效，可控制胸廓运动，减轻疼痛，促进骨折恢复。但其疗程长，无法达到骨折的完全复位，且容易导致胸廓畸形，延长疼痛时间，增加血气胸、肺部感染等严重并发症风险。相关研究报道[3]，骨折断端无法达到解剖复位能够影响骨折急性愈合或不愈合，导致胸廓畸形，并影响患者呼吸功能。目前多发性肋骨骨折多主张手术内固定治疗，手术内固定可起到胸廓支撑作用，保持胸廓结构的完整性，减轻胸部疼痛，改善呼吸功能[4]。镍钛记忆合金环抱器是目前肋骨骨折最常应用的内固定材料之一，具有坚韧、轻薄、低分子退变等特点，较符合机体生物学要求，可促进骨折的愈合。传统内固定手术通过固定肋骨骨折端，纠正浮动胸壁，但可损伤胸膜，存在创伤严重、视野局限、术后疼痛明显等不足[5]。

近年来随着微创外科技术的改进，胸腔镜内固定手术在胸外科中逐步开展。胸腔镜内固定术可精确定位骨折位置，避免盲目延长手术切口，减少胸壁肌肉的损伤，利于术后美观及功能恢复[6]。术中胸腔镜能够全方面探查，无需增加操作孔，于切开复位同一操作切口进行肺裂伤修补、血胸阔清等，避免常规内固定无法进行血胸廓清和术后凝固性血胸形成。本研究结果显示，胸腔镜内固定组切口长度、手术时间、术中出血量、术后胸腔引流量、术后呼吸机时间和住院时间均少于传统内固定，临床优良率则相对较高，和陆熠等[7]研究结果一致，提示治疗胸腔镜内固定治疗多发性肋骨骨折的手术效率高，创伤小，临床疗效确切，考虑原因与胸腔镜辅助手术可全面清洗的探查胸腔结构，在小切口下进行胸腔积液清除、缝补止血等操作，从而缩短手术时间，减轻手术创伤。多发性肋骨骨折断端错位重叠能够牵拉刺激肋间神经，导致胸壁出现显著疼痛，影响患者咳嗽排痰和呼吸[8]。本研究数据显示，术后1d和3d胸腔镜内固定手术组VAS评分较低，提示胸腔镜内固定手术能够有效缓解患者胸部疼痛，减轻其痛苦，进一步证实其微创性。

相关研究发现[9]，多发性肋骨骨折的疼痛明显，可降低胸壁顺应性，引起呼吸受限，降低有效通气量。另外多发性肋骨骨折又可导致胸廓稳定性受损，加上血液和分泌物潴留导致呼吸道阻塞或损伤，进一步加重肺通气功能障碍。呼吸气流受限可诱导机体缺氧，影响肺泡通气，促进二氧化碳潴留，导致PaCO2过高，PaO2浓度较低。本研究发现，两组术后PaCO2均有一定程度的下降，PaO2及肺通气功能指标相应上升，但胸腔镜内固定手术组变化更明显，提示其更能有效改善多发性肋骨骨折患者的肺通气功能障碍，利于机体恢复。此外本研究数据显示，胸腔镜内固定手术组术后肺不张、胸腔积液、肺部感染发生率相对较低，提示其安全性高，术后并发症风险小，可能原因为胸腔镜内固定手术具有微创优势，疼痛程度轻，对术后咳痰、排痰等胸部运动的影响小，有利于胸腔锻炼。

综上所述，经胸腔镜内固定手术治疗多发性肋骨骨折安全有效，能够有效减轻肺通气功能障碍，且术后并发症少。