髂窝联合Stoppa入路及使用方形区解剖钢板固定治疗髋臼双柱骨折的临床疗效

涂旭辉

（武义县第一人民医院，浙江 武义 321200）

双柱骨折也称“漂浮髋”，即患者所有髋臼骨折块、髋臼关节面均脱离主骨，部分伴有股骨头中心性脱位，需手术恢复髋关节的稳定性和活动功能，以减少致残率[1]。手术入路方法及钢板固定方式关系到切开复位内固定术成功与否及患者术后的康复情况。因此，探索最佳的手术入路方法和钢板固定方式对减少术后创伤、促进术后髋功能恢复至关重要。本研究采用髂窝联合Stoppa入路及使用方形区解剖钢板固定治疗67例髋臼双柱骨折患者，分析其临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年6月-2019年1月本院67例髋臼双柱骨折患者，按随机数字表法将其分为对照组33例和Stoppa入路组34例。髋臼双柱骨折的纳入标准：（1）有高能量外伤史，经X线片、CT检查确诊为髋臼双柱骨折的患者；（2）年龄18-80岁，骨折移位＞3mm；（3）无其他致命性损伤，生命体征平稳；排除标准：（1）合并严重免疫系统疾病、严重骨质疏松和病理性骨折；（2）合并肝肾功能障碍以及严重心脑血管疾病；（3）不能耐受手术治疗；（4）合并精神类疾病、认知功能障碍者。本研究经过医院医学伦理委员会批准通过，且患者知情同意。两组年龄、病程等一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。 详见表 1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 两组均采用椎管内麻醉，取仰卧位，碘伏消毒患肢剑突平面至小腿中段部位，将手术巾在皮肤表面进行缝合固定，碘伏薄膜贴在术区进行保护。术前3D打印获取髋臼双柱骨折模型模拟骨折复位及钢板重建方法。对照组予以髂腹股沟入路术式：（1）方法：以髂嵴偏外1cm或嵴前2/3偏内位置起始，弧形向髂前上嵴，跨中线至耻骨联合上2cm位置。显露近端入路，分离腹壁肌肉和髂肌，暴露内侧髂窝后，向下剥离至坐骨大切际，向后剥离至骶髂关节。切开腹外斜肌腱膜，识别髂腹股沟神经、生殖股神经生殖支、男性精索和女性圆韧带等腹股沟管游离出的机构及外环，暴露内侧窗。然后切开腹内斜肌腱膜，分离并切断髂耻筋膜前采用宽引流片游离保护股血管、股神经、淋巴管以及肌腱，暴露中间窗位置，显露骨折区域，采用复位钳和克氏针进行临时固定，选取已塑形完毕、长度合适的重建钢板进行固定，采用皮质骨螺钉固定。（2）复位效果检查：C型臂检查内固定器在位、骨折复位固定良好后常规冲洗术区，创区留置橡皮引流管，逐层缝合、包扎固定。（3）术后处理：行髂骨斜位、闭孔斜位和骨盆正位X线检查，确定骨折固位良好；复查血常规、常规使用抗生素预防感染、48～72小时拔除引流管、术后2～10天使用低分子肝素钙（1500U，1次/d）防止血栓、监测血流动力学、必要时输血。（4）功能训练：术后第1天开始被动屈伸髋关节活动，2周后主动髋关节活动，1个月后下床活动，3个月后部分负重行走，X线显示骨折愈合后可完全负重行走。Stoppa入路组予髂窝联合Stoppa入路术式：（1）髂窝入路：从髂嵴中点开始，弧形向骼前上棘切开长约10cm的切口，逐层分离皮肤、皮下组织、骨膜、腹肌和髂肌，显露骨折区域。（2）Stoppa入路：以腹股沟中下为起点，至耻骨联合横向切出长约9cm、向上切开长约2cm的切口，逐层分离皮肤、皮下组织和筋膜，纵行沿腹白线切开腹直肌，根据骨折情况剥开部分腹直肌和耻骨联合止点，进入腹膜外和耻骨后间隙，注意保护内部膀胱组织，切断并结扎闭孔动脉和腹壁下动脉的结合支，裸露髋臼后柱和小骨盆缘。（3）骨折复位。采用复位钳和克氏针进行临时固定。方形区解剖钢板固定：将一块预弯后的重建钢板一端固定在近髂骨翼处，另一端固定在耻骨上支近耻骨联合位置，整体置于髋臼弓状线上缘，采用皮质骨螺钉固定；将第二块钢板一端固定在近骶髂关节处，另一端固定在耻骨上支近耻骨联合位置，整体贴附于小骨盆环上，采用皮质骨螺钉固定。术后效果检查、术后处理及功能训练同对照组。两组随访6～12个月。

1.3 观察指标 （1）手术情况。包括手术时间、术中出血量，以及术后骨折复位情况。（2）随访评价术后髋关节功能和恢复情况，以及并发症发生情况。依据美国矫形外科研究院髋关节功能评判标准[2]：X线片显示轻度关节间隙狭窄或无明显骨关节改变，关节活动范围＞正常75%，步态正常、无疼痛为优；X线片显示形成骨赘、关节面硬化或关节间隙狭窄，关节活动范围＞正常50%，步态正常、轻度疼痛为良；X线片显示关节明显改变，关节畸形明显且僵硬，跛行明显、显著疼痛为差。采用Harris评分系统[3]评价髋关节功能恢复情况，包括功能性活动、疼痛、活动度和畸形四个方面，满分100分，分数越高，表示骨关节功能恢复越好。并发症包括切口脂肪液化、股骨头坏死、异位骨化和深静脉血栓等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件处理数据。用（±s）表示符合正态分布的计量资料，并采用t检验；用百分率表示计数资料，并采用χ2检验。

2 结果

2.1 手术情况 两组均顺利完成手术，未出现股神经、髂静脉、腹股沟管内结构及股外侧脾神经损伤。Stoppa入路组手术时间、术中出血量均明显低于对照组（P＜0.01）；骨折复位评优率明显高于对照组。差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组术中指标以及术后骨折复位情况

2.2 随访情况 末次随访Stoppa入路组Harris评分明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组髋关节功能优良率和并发症发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组均无股骨头坏死和异位骨化发生。详见表2。

表2 两组末次随访时髋关节功能和并发症发生情况

3 讨论

髋臼骨折治疗的目的为了恢复髋关节解剖形态，改善患者运动功能并达到早期活动的目的，并减少创伤后关节炎、减轻患者疼痛。对于多发性骨折患者，手术治疗是恢复其解剖复位、促进早期康复治疗的有效手段。手术治疗能够保证髋臼和股骨头的完好匹配，并恢复髋臼的稳定性和完整性[4]。手术暴露方式应避免损伤神经、血管，在满足显露术野要求的同时尽可能减少骨盆肌肉的剥离，Stoppa入路和髂腹股沟入路是治疗髋臼骨折常用的手术入路方式[5]。本研究显示，两组均顺利完成手术，未出现股神经、髂静脉、腹股沟管内结构及股外侧脾神经损伤。Stoppa入路组手术时间、术中出血量明显低于对照组（P＜0.01）；骨折复位评优率明显高于对照组（P＜0.05）。髂腹股沟入路可清晰显露一侧骶髂关节至耻骨联合部位，暴露范围广，被认为是治疗髋臼骨折的金标准，但手术切口较大，对重要血管和神经解剖较多，操作较复杂，手术时间较长[6]。Stoppa入路可清晰暴露并直视整个四边体及髋臼后柱，但对前柱骨折显露不充分，结合髂窝入路可完成髋臼充分暴露。髂窝处切口和Stoppa入路切口之间可保留长约5cm的区域，避免了术中暴露过程中损伤其下方的股血管神经组织，减少手术创伤和医源性损伤[7]。同时，两种术式入路位于前侧，不会损伤股骨头血供和后侧软组织，降低了股骨头坏死和异位骨化发生的可能。方形区解剖钢板是钢板重建固定的一项新技术，在骨盆环内外采用方形区解剖钢板固定能够实现对方形区的直接固定，体现了其较好的生物和机械性能优点，可以提供较高的生物力学稳定性，明显减少髋关节异位骨化及瘢痕的形成，并促进全髋关节功能的重建和恢复髋关节外展肌肌力，提高了术后髋功能评分和骨折复位评优率[8]。本研究结果中，Stoppa入路组末次随访Harris评分明显高于对照组（P＜0.05），两组髋关节功能评级优良率和并发症发生率差异均无统计学意义（P＞0.05），提示髂窝联合Stoppa入路及使用方形区解剖钢板固定方法可有效减少术中出血量，缩短手术时间，提高术后骨折复位效果和髋关节功能。