小剂量利妥昔单抗治疗激素依赖的IgA肾病1例

雷文晖，金烈

（丽水市中心医院，浙江 丽水 323000）

IgA肾病是一种常见的原发性肾小球疾，常见的临床表现包括无症状血尿、蛋白尿或肾功能异常、高血压，但有部分IgA肾病以肾病综合征为主要表现。目前有大量文献报道利妥昔单抗对于表现为肾病综合征，病理类型为微小病变肾病、膜性肾病的患者取得较好的治疗效果，但对于表现为蛋白尿、肾功能异常的IgA肾病治疗效果不确定[1]。本文报道1例表现为反复发作并伴激素依赖的肾病综合征患儿，病理诊断为IgA肾病，经低剂量利妥昔单抗治疗后获得较长期的缓解，报道如下。

1 病例介绍

患儿，男，8岁，因“反复水肿6年余”于2018年12月3日入院。6年前无明显诱因下出现颜面、双眼睑水肿，以晨起为甚，以后逐渐波及全身，本院诊断为肾病综合征，予泼尼松30mg，1次/d，治疗后尿蛋白转阴性，激素缓慢减量。2年前因泼尼松减量至10mg，1次/d，水肿复发，于浙江省儿童医院行肾脏穿刺，病理诊断为IgA肾病（系膜增生伴个别肾小球硬化），加用吗替麦考酚酯分散片0.25g，2次/d；甲泼尼龙片 24mg，1次/d，尿蛋白阴性，好转出院后激素逐渐减量至10mg，1次/d，尿蛋白再次阳性。本次入院前未见明显水肿，尿蛋白（+++），实验室检查：白细胞 7.9×109/L（正常：3.5×109/L～9.5×109/L），红细胞 4.35×1012/L（正常：3.8×1012/L～5.1×1012/L），血红蛋白 130g/L（正常：115～150g/L），血小板 364×109/L（正常：125×109/L～350×109/L），尿常规：尿蛋白（+++），尿微量白蛋白＞0.15g/L，肝功能总蛋白 53.7g/L（正常：65～85g/L），白蛋白 25g/L（正常：40～55g/L）。肾功能、传染病相关检查均未见明显异常。腹部B超见双肾回声改变。胸部正位片未见异常X线征象。心电图提示：窦性心律不齐。双能X线提示：骨量减少。入院诊断：（1）激素依赖性肾病综合征；（2）IgA肾病。2018年12月5日予利妥昔单抗100mg清除B细胞治疗1次，同时给予甲泼尼龙片40mg，1次/d，骨化三醇丸预防骨质疏松等治疗。12天后复查尿蛋白转阴性，血白蛋白39g/L，肾功能正常，总B淋巴细胞绝对值0/μL，予出院。2019年1月29日复查总B淋巴细胞绝对值14/μL，尿常规正常，血白蛋白、肾功能正常，再次予利妥昔单抗200mg治疗1次，激素维持治疗2周，同时每周减量5mg，复查B淋巴细胞绝对值0/μL，于2019年2月7日停用糖皮质激素。治疗后各时间段血白蛋白、肌酐及CD19 B细胞绝对值详见表1，利妥昔单抗治疗后21个月未复发。

表1 患儿治疗各时期血白蛋白、肌酐及CD19 B淋巴细胞变化

2 讨论

根据2012年KDIGO指南[2]，儿童肾病综合征的主要治疗方案为糖皮质激素，但20%左右患者存在停用激素后复发或激素依赖现象，仍有部分儿童表现为对激素或免疫抑制剂治疗无反应。但是长期使用糖皮质激素带来较多的不良反应，如影响生长发育、骨质疏松、感染等。本例长期口服激素，表现为激素依赖，已出现糖皮质激素不良反应，骨密度提示骨量减少，如继续长期口服糖皮质激素将影响生长发育，故需要选择其他免疫抑制剂治疗。

根据儿童肾病综合征的发病机制，目前学术界认为B细胞紊乱为肾病综合征的发病机制[3]，因此B细胞特异性单克隆抗体利妥昔单抗（RTX）可应用于肾病综合征的治疗。根据KDIGO指南，表现为肾病综合征的IgA肾病可与采用与微小病变肾病相同的治疗方案；对于激素依赖的肾病综合征患者肾病复发可以采用与初始治疗相同的方案或加用其他免疫抑制剂。部分研究认为，难治性频繁复发的肾病综合征可使用利妥昔单抗治疗，最常用的单次剂量参考淋巴瘤的治疗剂量为375mg/m2[4-6]。利妥昔单抗对于IgA肾病的报道仍较少，刘晨等[7]研究应用极低剂量的利妥昔单抗100mg治疗7例难治性肾病综合征取得一定的疗效。周巧丹等[8]也应用小剂量的利妥昔单抗治疗2例难治性肾病综合征获得一定的缓解。本例应用小剂量的利妥昔单抗治疗激素依赖的IgA肾病，总治疗剂量300mg，取得了21个月的长期缓解，且未见明显不良反应，从本次临床实践看，利妥昔单抗治疗激素依赖的IgA肾病有效。