血管穿刺图在维持性血液透析动静脉内瘘穿刺中的应用

顾海英

（湖州市南浔区人民医院，浙江 湖州 313009）

动静脉内瘘（arte-riovenous fistula，AVF）是维持性血液透析（MHD）患者血管通路的首选[1]，是患者的生命线。良好而精准的穿刺方法是延长AVF使用寿命的关键，穿刺操作不当会造成渗血、血肿、栓塞、假性动脉瘤等并发症，影响预后[2]。绳梯穿刺法应用较多，可降低远期并发症，并有利于保护血管功能以延长AVF寿命[3-4]，但在临床中因操作技术等原因往往会变成区域穿刺，导致假性动脉瘤出现。本院于2019年8月采用血管穿刺图法对绳梯穿刺法进行改良，在AVF穿刺中取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以本院收治89例MHD患者的作为研究对象。纳入标准：（1）每周规律治疗，每次4小时的长期血液透析患者，沟通无障碍；（2）自体AVF在术后4周以上，血管成熟，长度≥5cm，无假性动脉瘤形成；（3）自愿配合，依从性好。排除标准：（1）合并恶性肿瘤、严重心肺疾病或其他危重疾病；（2）精神障碍或沟通困难。将89例随机分成血管穿刺图组54例和绳梯穿刺组35例。两组在性别、年龄等一般资料上差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。本研究经医院伦理委员会审批通过且患者知情同意。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 绳梯穿刺组：（1）穿刺前评估AVF，扪及震颤，确认成熟；（2）动脉穿刺点距吻合口≥3cm，相邻穿刺点相隔1～2cm，每一对动脉和静脉穿刺点相隔≥4cm；（3）动脉、静脉均为3-5点/轮进行轮换穿刺；（4）一轮结束后第二轮穿刺点按照原穿刺点进行，不在周围穿刺，如此循环。血管穿刺图组：（1）穿刺前用血管彩超评估AVF，确认成熟，并绘制血管的走向，标出狭窄、增生部位；（2）绘制血管穿刺图，避开狭窄、增生部位，根据患者血管长度选择3-5个点作为穿刺点，并做好标记，相邻两穿刺点距离0.5～1.5cm，拍照确认后打印归入病历，患者留存一份；（3）设计穿刺登记表，表内包括穿刺点位置、穿刺时间和操作者，每次穿刺后登记表格，置于患者病历内；（4）每班护士核对血管穿刺图和穿刺登记表后轮流使用标记的穿刺点，在穿刺后记录并签名，如有特殊情况写入备注栏。

1.3 评价指标

1.3.1 穿刺成功率 刺斜面一次性进入血管，穿刺后能使透析血流量≥200mL/min，静脉压80～200mmHg，则为穿刺成功[5]，否则视为穿刺失败。穿刺成功率=穿刺成功的次数/穿刺次数×100%。

1.3.2 穿刺疼痛 每次穿刺后采用数字评分量表（numeric rating scale，NRS）[6]进行评估，分级标准:0分为无痛，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛。疼痛发生率=（中度疼痛次数+重度疼痛次数）/穿刺次数×100%。

1.3.3 并发症 一年随访期内发生以下情况计为并发症：（1）假性动脉瘤。局部反复穿刺形成血管壁损伤和血肿形成，并与AVF相通，有搏动感，突起于血管表面；（2）内瘘栓塞。吻合口血管震颤减弱或杂音消失，穿刺后透析血流不畅，栓塞处疼痛，通过血管超声确诊；（3）渗血。反复同一位点穿刺形成穿刺点损伤并出血。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件分析数据。计数资料用百分率描述，采用χ2检验；计量资料用（±s）描述，采用 t检验。

2 结果

血管穿刺图组成功率高于绳梯穿刺组穿刺，穿刺疼痛少于血管穿刺图组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。血管穿刺图组假性动脉瘤、内瘘栓塞、渗血发生率均低于绳梯穿刺组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 详见表 2。

表2 两组穿刺效果与并发症比较

3 讨论

传统的AVF穿刺方法有区域穿刺法、扣眼穿刺法和绳梯穿刺法。研究认为，绳梯穿刺法更能减少感染和其他并发症的发生[4-5]，不足之处是操作时缺乏可印证的标记，不同人员或同一人员不同次操作会发生跳针，不能规范轮换穿刺，导致部分穿刺点愈合不佳或不成熟。血管穿刺图法是对绳梯穿刺法的进一步改良，该方法对AVF血管进行了标记，拍照后能避免标记模糊造成定位困难，操作者只需按图索骥，根据标记和记录即可操作，避免操作时的不确定性。本研究对MHP患者依照血管穿刺图穿刺，成功率高达99.7%（7723/7748），与刘金妹[6]报道相近。

痛感主要与穿刺点的成熟度相关，血管穿刺图法规则地轮换穿刺点，使创面愈合良好。下一轮进针后比较顺利，则痛感较少。此外，疼痛与穿刺的成功率、过程是否顺利、操作者熟练程度、患者接受度等也有着密切的关系，利用血管穿刺图穿刺成功率高、并发症少，有利于缩短穿刺时间，熟练的操作给患者正向的心理暗示，因此也乐于接受血管穿刺图法。各因素协同作用减轻了穿刺的痛苦。本研究显示，血管穿刺图组穿刺疼痛率低于绳梯穿刺组（P＜0.05）。

穿刺点要经过7天左右的修复期才能使血管壁和周围组织恢复[7]。在依照血管穿刺图穿刺中，护士根据图谱上的位点按顺序穿刺规律轮换后，让每个位点都有足够的修复时间，血管成熟后减少了渗血。同时，血管穿刺图法穿刺成功率的提高使血管壁损伤的机率降低，穿刺在穿刺点规律往返进行，使AVF均匀扩张[6]，穿刺中避开血管狭窄和增生部位，均减少了假性动脉瘤的形成。血管穿刺图法因为血管修复周期规律、并发症少，所以血管组织形态相对规整，通过血管彩超可发现穿刺的AVF血管壁比较光滑，可以有效预防血小板聚集，从而降低血管栓塞的发生率。本研究结果显示，血管穿刺图法组假性动脉瘤、内瘘栓塞、渗血的发生率均低于绳梯穿刺组（P＜0.05）。

综上，血管穿刺图法操作比较稳定，穿刺成功率高，并发症发生率维持在较低水平，在临床上有推广应用的价值。