卵巢硬化性间质瘤伴胸腹水1例及文献复习

尉伟东，高波，陈雅飞，黄章骞，蔡红光，寿梦娜，包佳萍

（绍兴市妇幼保健院，浙江 绍兴 312000）

卵巢硬化性间质瘤（ovarian sclerosing stromaltumor，OSST）是一种罕见的良性、实质性卵巢肿瘤，起源于卵巢性索间质，由Chalvardjian等[1]于1973年首次报道。多发生于20-30岁女性[2]，幼儿及绝经后女性亦有报道[3]。临床表现主要为月经紊乱、附件或盆腹腔肿块，部分伴有不孕、早熟、男性化及腹水等。因无特异性辅助检查手段，加上发病罕见，故术前临床诊断困难，易误诊为异常子宫出血或卵巢恶性肿瘤，导致病情延误，患者精神负担加重。本文报道1例卵巢硬化性间质瘤伴胸腹水，对其临床特点和诊疗经过进行回顾并总结经验，报道如下。

1 病例介绍

患者，女，43岁，2019年4月18日因“阴道流血17天”初次入院。生育史：2-0-0-2，月经初潮15岁，周期30天，经期5天，经量中等，无痛经。2018年9月体检时查B超见双侧卵巢囊性肿块，左侧35mm×21mm×22mm，内见细光带、光团分布，透声欠佳，右侧44mm×55mm×41mm，透声佳。次月转经后复查B超见左侧卵巢内数个液性暗区，形态规则，透声佳，其中一个大小约34mm×33mm，CDFI无殊，提示左侧卵巢囊肿，右侧卵巢囊肿已消失。本次入院查B超探及左侧卵巢内24mm×25mm液性暗区，内见细密光点，另见37mm×23mm液性暗区，透声佳，CDFI无殊，提示左侧卵巢囊性肿块，胸片、肿瘤指标物及性激素全套均正常，行子宫内膜分段诊刮，病理结果提示子宫内膜简单型增生过长。予地屈孕酮片10mg口服，2次/d，每个月连续服用20天，至2019年10月停药，连续服药6个月。治疗期间经量减少，周期、行经期无改变。10月18日复查B超提示左侧卵巢肿物较前明显增大 （83mm×77mm×76mm），且呈部分实性改变，内见光带与光点，CDFI无殊。2019年11月30日因“偶有下腹胀1月，经期延长9天”再次入院，妇科检查左侧附件区触及一长径约10cm肿块，质地中，表面光滑，活动受限，无压痛，B超提示左侧卵巢囊实性肿块较前再次增大（95mm×88mm×76mm），内部可见偏强回声区及光带分隔，见血流信号（图1），腹腔肝肾隐窝及肝前可见游离液性暗区32mm×29mm×13mm，MRI提示左附件区囊实性异常信号灶（T1WI、T2WI信号混杂，DWI 上呈后壁高信号改变，内见分隔，大小约95mm×80mm×76mm，动态增强早期呈明显厚壁不规则强化，延迟期内呈絮状不规则强化），盆腹腔积液（图2），CA125：349.06U/mL（正常值＜35U/mL），胸片、性激素全套以及其余血液检查未见明显异常，胃肠镜检查未见明显占位，12月3日腹部及盆腔CT提示左侧附件区囊实性占位，大小约98cm×77cm，边界尚清，实性部分以肿块外侧为主，增强后可见明显且持续强化，腹盆腔积液（图3）。12月4日胸部CT示：右侧胸腔积液伴右肺下叶膨胀不全，右侧中叶局部支气管扩张伴少量感染，两肺少许纤维灶（图4）。入院诊断：（1）盆腔肿块（考虑卵巢恶性肿瘤）；（2）子宫内膜增生症；（3）腹腔积液；（4）胸腔积液；（5）右下肺不张。入院后行子宫内膜分段诊刮，病理结果提示：子宫内膜呈增生反应。胸腔穿刺胸水涂片未见恶性肿瘤细胞。于12月5日行剖腹探查术，术中见盆腹腔有400mL淡黄色积液，子宫正常大小，表面光滑，左侧卵巢增大约100mm×100mm×90mm，表面光滑，囊实性，与阔韧带后叶及子宫侧壁、直肠表面有致密粘连，左输卵管水肿增粗，右侧卵巢25mm×20mm×20mm，色白，无赘生物，右输卵管外观正常（图5），直肠子宫陷凹部分封闭，双侧骶韧带增粗伴点状蓝紫色内异灶，遂行左侧附件切除，术中快速病理：（左）卵巢考虑性索间质肿瘤，良性倾向。家属商量后决定暂不行分期手术，缝合关腹。术后病理报告：（左）卵巢硬化性间质瘤，ER（-），PR（1+，40%），Ki（＜5%+），Inhibin （部分+），CR （部分+），CD34 （血管+），WT1（+），Des（-），SMA（-）（图 6-9）。 腹水涂片：多量间皮细胞，少量红细胞及炎细胞，未见恶性肿瘤细胞。12月13日（术后8天）复查胸部CT示：右肺中叶局部支气管稍扩张伴少许纤维灶，较前好转，两肺少许纤维灶（图10），12月15日（术后10天）复查B超示：子宫附件未见明显异常，腹腔未见明显游离液性暗区。最终诊断：（1）左卵巢硬化性间质瘤；（2）子宫内膜增生症；（3）盆腔子宫内膜异位症I期；（4）盆腔粘连。2020年1月8日复查 CA125：55.52U/mL，3月 9日复查 CA125正常。随访3个月月经均正常。

图1 三维超声示左卵巢内95mm×88mm×76mm囊实性肿块，内部可见偏强回声区及光带分隔，见血流信号。

图2 盆腔MRI见左附件区囊实性异常信号灶，内见分隔，大小约95mm×80mm×76mm，动态增强早期呈明显厚壁不规则强化，延迟期内呈絮状不规则强化。

图3 盆腔CT示左侧附件区囊实性占位，大小约98mm×77mm，实性部分以肿块外侧为主，增强后可见明显且持续强化。

图4 胸部CT见右侧胸腔积液伴右肺下叶膨胀不全

图5 左侧卵巢增大约100mm×100mm×90mm，表面光滑，囊实性，切面黄白相间，水肿、囊性变、粘液变混合。

图6 瘤细胞混杂呈巢状、条索状，细胞质丰富透亮，内含脂质，类似印戒细胞。 （HE×100）

图7 Inhibin（部分+）（EnVision×200）

图8 CD34（血管+）（EnVision×100）

图9 WT1（+）（EnVision×200）

图10 2019年12月13日复查胸部CT，右侧胸腔积液及右肺下叶膨胀不全消失。

2 讨论

OSST是起源于卵巢间质的一种罕见的良性、实质性肿瘤，发病率低，形成原因尚不明确。1990年，Ismail等[4]提出OSST可能为人体内激素紊乱导致原有的卵巢纤维瘤进展而来；1999年，Tiltman等[5]认为OSST与卵泡膜细胞瘤起源近似；2009年，Gulati等[6]认为起源于卵巢皮质中具有多向分化潜能的未分化间质细胞，之后此观点得到多数学者认同。2014年WHO将其归于卵巢性索-间质肿瘤中的单纯性间质肿瘤亚型[7]，占卵巢性索间质肿瘤的2%～6%[8]。

OSST常见的临床表现有：月经改变及异常子宫出血、盆腔包块、不孕、盆腔疼痛以及Meigs综合征，部分患者可有高雄激素导致的男性化表现[9]。1975年，Damajanov等[10]发现OSST中雌激素和雄激素水平均升高，推测可能与月经紊乱、不孕、男性化等有关。现已证实OSST具有内分泌功能[11]，能合成脱氢表雄酮，进而产生雌激素。本例初次入院表现为持续阴道流血，经诊刮病理提示子宫内膜增生，提示体内雌激素过多，可能因OSST导致。此外有学者研究认为，OSST肿瘤组织中孕激素受体呈阳性可导致OSST增大，而本例孕激素受体亦为阳性，因此初次住院后肿瘤迅速增大可能是由长时间口服孕激素导致。OSST多数为单侧发病，肿瘤长径0.5～40.0cm，以中等大小居多，超声检查可发现，但因无特异性超声影像学表现，故无法给临床提供有意义的参考，本例术前左侧卵巢最长径10cm。盆腔疼痛常因肿瘤短时间内增大，牵拉周围脏器，及包膜张力增加所致，偶见因蒂扭转导致剧烈下腹痛者。少数患者合并腹水，也有合并大量腹水导致腹痛腹胀，合并胸水者少见。本例胸腹水产生较快，几日内压迫肺叶导致肺不张，肿瘤切除后胸腹水即消退，考虑胸腹水因OSST导致，说明OSST也可引起Meigs综合征[12]。此外，部分患者肿瘤标志物升高，以CA125、CA199等上皮性肿瘤标志物为主[13]，其原因可能为肿瘤自身分泌或与腹膜、大网膜及间皮组织受刺激有关[14]，本例术前 CA125升高，切除OOST后CA125下降。

OSST无特征性临床表现及特异性检查手段，极易漏诊。OSST超声表现主要为[15]：附件区实性或囊实性肿块，圆形或类圆形，形态规则，边界清晰，实性区周边血流信号丰富，囊性部分无回声或絮状弱回声，肿瘤周边强化是OSST与其他性索间质肿瘤鉴别的重要特征[16]。另外，随着MRI技术的普及，有学者建议，MRI能够显示OSST的某些病理特征[17]，如：（1）T2WI信号混杂，边缘等信号区呈不规则乳头状伸入中央高信号区，类似分隔状；（2）肿块包膜及实性成分边缘见多发肿瘤血管，且管壁增厚明显，增强后动脉期肿块边缘呈不规则状显著强化，静脉期强化范围扩大，延迟期仍维持持续强化，呈“快进慢出，向心性强化”的表现，其原因则是病灶周边丰富的血液循环。本例多次B超均提示附件区圆形、囊实性肿块，形态规则，边界清，内部可见偏强回声区及光带分隔，见血流信号，MRI提示T2WI信号混杂，DWI上呈后壁高信号改变，内见分隔，大小约 95mm×80mm×76mm，动态增强早期呈明显厚壁不规则强化，延迟期内呈絮状不规则强化，均符合卵巢硬化性间质瘤的影像学特点。

查阅文献，OSST均为术后病理确诊。大体检查多为单侧肿瘤，结节或分叶状，表面光滑，囊实性或实性，质地韧，切面黄白相间呈编织状，水肿、囊性变与粘液变混合。组织学特征是瘤内间质区域性、进行性、硬化性胶原变性，镜下特征为肿瘤被胶原或疏松水肿的纤维结缔组织分隔，形成结节或假小叶，瘤细胞大小不一，形态多样，主要为上皮样细胞、纤维母细胞样细胞及梭形细胞，混杂呈巢状、条索状，分布于结节或假小叶内，细胞质丰富而透亮，部分细胞核偏于胞浆一侧，内含脂质，类似印戒细胞，是诊断的重要特征，巢、索之间有丰富的薄壁血管[18]。

推荐OSST的手术方式是肿瘤剔除或患侧输卵管卵巢切除术[19]，但往往因盆腔包块巨大或考虑恶性肿瘤可能，多采取开腹手术，术中冰冻切片检查可初步确诊OSST。手术结局较好，未见复发及转移报道。分析本例临床经过患者症状、影像学表现、血CA125均符合典型OSST，确诊仍需术中病理支持。